Besondere Versorgungsformen

Nur Vertragsärzt:innen, die eine Abrechnungsgenehmigung zum ambulanten Operieren haben oder operativ tätige Ärzt:innen in Krankenhäusern dürfen eine Hybrid-DRG abrechnen.

Eckdaten zur Abrechnung von Hybrid-DRG seit Januar 2025 im neuen Abrechnungsverfahren:

• Datenabgabe täglich möglich
• Wöchentliche Rechnungsstellung an die Kostenträger
• Monatliche Auszahlung

Beginnend mit dem 10.01.2025 können Sie Ihre Hybrid-DRG Abrechnungsdaten gemäß den neuen Prozessen bei der KV Berlin getrennt von der GKV-Abrechnung einreichen. Die KV Berlin stellt eine Schritt für Schritt-Anleitung bereit, um die Hybrid-DRG mit der KV Berlin abzurechnen. 

Ablauf in Kürze:

• Schritt 1: Gruppierung der Daten zur Ermittlung der Hybrid-DRG
  Mit Hilfe eines Groupers wird die Leistung als Hybrid-DRG generiert. Sofern in Ihrem PV-System kein Grouper integriert ist, ermitteln Sie zunächst die Hybrid-DRG, z.B. über den seitens der KV Berlin bereitgestellten Grouper.
  
  Den Grouper finden Sie nach Login im Online-Portal (Menü Meldungen/Anträge an die KV > Vertragsmanagement > Hybrid-DRG > Grouper). 
   
• Schritt 2: Ermittlung der zugehörigen Hybrid-DRG und Übertragung in das entsprechende Feld in Ihrem PV-System als Ergänzung
   
• Schritt 3: Export Ihrer Hybrid-DRG Abrechnungsfälle aus Ihrem PV-System
  Seit 01.01.2025 gilt ein neues (bundeseinheitliches) KVDT-HDRG Datensatzformat, in welchem die Abrechnungsdaten einzureichen sind (Bei Fragen hierzu, wenden Sie sich direkt an Ihren PVS Hersteller/Dienstleister).
   
• Schritt 4: Upload der Datei im Online-Portal der KV Berlin.

Weitere Informationen (z.B. auch zur manuellen Erfassung Ihrer HDRG-Abrechnungsdaten) entnehmen Sie bitte der Anleitung zur Abrechnung HDRG 2025 sowie der Abrechnungsordnung.

Seit 01.08.2025 bietet die KV Berlin die Möglichkeit an, HDRG-Abrechnungsdaten auch via KIM (1-Click) zu übermitteln. Das setzt voraus, dass der KVDT HDRG Export sowie 1-Click durch die jeweiligen PVS-Hersteller unterstützt wird (Überblick siehe Informationen von den PVS-Herstellern).

Sofern Sie mit Ihrem PVS-System diese Voraussetzungen erfüllen und über eine KIM-Adresse verfügen, können Sie Ihre HDRG Abrechnungsdaten via KIM an 1click@kvberlin.kim.telematik übermitteln. Probieren Sie es gerne aus!

Sie möchten es testen? Kommen Sie gerne auf die KV Berlin zu: Service-Center@kvberlin.de

Zum 01.01.2025 wurden die Hybrid-DRG erweitert. Die Hybrid-DRG (insgesamt 22 Hybrid-DRG) definieren sich aus den folgenden Leistungsbereichen: 

• Bestimmte Hernien-Eingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Endoskopische Eingriffe an der Galle, der Leber und am Pankreas
• Proktologische Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
• Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen

Darüber hinaus wurden die bereits im Katalog enthaltenen Leistungsbereiche um weitere OPS-Kodes erweitert:

• Hernienchirurgie und
• Operationen am Sinus pilonidalis

Weitere Informationen hierzu sowie zu den dazugehörigen Entgelten können Sie der HDRG-Vergütungsvereinbarung sowie deren Anlagen entnehmen 

Bitte beachten Sie, dass die Hybrid-DRG-Vereinbarung gemäß § 115f SGB V mit dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V.  geschlossen wurde. 

Die gesetzliche Regelung benennt als Kostenträger nur Krankenkassen. Eine Abrechnung von Leistungen nach § 115f SGB V gegenüber Sonstigen Kostenträgern ist grundsätzlich nicht möglich. Die Abrechnung erfolgt hier weiterhin gemäß EBM i.V.m. dem Leistungskatalog des § 115b SGB V.

Ausgenommen sind Leistungen für Patienten, die die Voraussetzungen des § 264 Abs. 1 und § 264 Abs. 2 Satz 2 SGB V erfüllen. Diese können über folgende gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden:

• AOK Nordost
• mkk - meine-krankenkasse (ehemals BKK Verkehrsbauunion)
• DAK - Gesundheit
• Siemens - BKK

Ab 01.01.2025 ist die KV Berlin für die Hybrid-DRG-Abrechnung umsatzsteuerpflichtig. Die KV Berlin setzt zunächst basierend auf den üblichen Verwaltungskosten bis einschließlich 31.03.2026 einen reduzierten Aufwandsersatz in Höhe von 1,5 % des abgerechneten Honorarvolumens (zzgl. 19% Umsatzsteuer) für die Hybrid-DRG-Abrechnung an.

Startphase: Bis zum 31.03.2025 bietet die KV Berlin den H-DRG-Abrechnungsservice kostenfrei an. Dies gilt für alle HDRG-Abrechnungsdaten, die bis zum 31.03.2025 eingereicht werden.

Die KV Berlin hat in den vergangenen Monaten wertvolle Rückmeldungen zur Abrechnung von Hybrid-DRG erhalten. Besonders häufig wurde der Wunsch nach einer direkteren Anbindung an das Praxisverwaltungssystem (PVS) geäußert. Ihr Feedback wurde aufgenommen und die Gespräche mit verschiedenen PVS-Herstellern aktiv gesucht. Erste Fortschritte sind gemacht – die technischen Voraussetzungen für eine automatisierte Abrechnung entwickeln sich weiter. Im Folgenden finden Sie den aktuellen Umsetzungsstand:

MEDATIXX

• x.concept (Version 25.2) und medatixx: KVDT-HDRG Export (Ende März 2025)
  • medatixx: 1-Click geplant für Version 1.86 (Mitte Mai 2025)
  • x.concept: 1-Click zur Version Feature 25.3 (Mitte Mai 2025)
• x.isynet: KVDT-Export zur Version Feature 25.3 geplant (Mitte Mai 2025)
  • 1-Click zur Version 25.3 (Ende Juni 2025)
• x.comfort / EL: Derzeit keine Umsetzung geplant

CGM (REALISIERUNG KVDT HDRG EXPORT UND 1-CLICK)

• MEDISTAR: Umsetzung angekündigt für Q3/2025
• TURBOMED / M1: Umsetzung geplant für Q4/2025
• ALBIS: Umsetzung in Q1/2026 vorgesehen

(Alle Angaben beruhen auf Rückmeldungen der Hersteller und können sich kurzfristig ändern.)

Für die Bereitstellung dieses Updates bitten wir Sie, sich mit Ihrem PVS-Hersteller in Verbindung zu setzen.

WICHTIG FÜR SIE:
Unabhängig vom aktuellen technischen Stand können Sie Ihre Fälle weiterhin manuell bei uns einreichen – diese Möglichkeit steht Ihnen dauerhaft offen. Eine Anleitung für die Abrechnung von Hybrid-DRG finden Sie auf der Website der KV Berlin.

Bitte beachten Sie: Fälle müssen innerhalb von sechs Monaten nach Leistungserbringung bei uns eingegangen sein. Spätere Einreichungen können leider nicht mehr berücksichtigt werden.

Sonderkostenträger 

Die KV Berlin arbeitet daran, künftig auch Sonderkostenträger in das Verfahren einzubinden und steht hierzu im Austausch mit den zuständigen Stellen.

Neue Hybrid-DRG 2026

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hatte im April 2025 eine Auswahl an Leistungen beschlossen, die ab 2026 mit einer Hybrid-DRG vergütet werden sollen. Für das kommende Jahr wird der bestehende Hybrid-DRG-Leistungskatalog um etwa 100 OPS-Kodes ergänzt und kann aktuell wie folgt zusammengefasst werden:

• Diagnostische und therapeutische Interventionen an den Herzkranzgefäßen
• Elektrophysiologische Untersuchungen am Herz inklusive ablativer Maßnahmen
• Operative Maßnahmen mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren
• Einfache, laparoskopische Cholezystektomie
• Laparoskopische Appendektomie
• Hernienchirurgie
• Perkutan-transluminale Gefäßinterventionen
• Frakturrepositionen

Bitte beachten Sie: Sollten Fachgruppen zukünftig ambulante Operationen durchführen und nach Hybrid-DRG abrechnen wollen, dann können sie bereits frühzeitig einen Antrag auf Abrechnungsgenehmigung bei der KV Berlin stellen.

Die neuen Leistungen müssen nun in einer Hybrid-DRG abgebildet werden. Dies sowie die Kalkulation der Vergütung erfolgt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und das Institut des Bewertungsausschusses.

Die abschließende Festlegung der Hybrid-DRG kann erst im September erfolgen, wenn die jährliche Überarbeitung der stationären DRG abgeschlossen ist und alle notwendigen Daten vorliegen. Hintergrund ist, dass in die Berechnung der Fallpauschalen sowohl Kosten aus dem ambulanten als auch aus dem ambulanten Bereich einfließen.

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss will die Hybrid-DRG einschließlich der Vergütung im Herbst beschließen. Damit steht dann abschließend fest, für welche Eingriffe es im kommenden Jahr eine Hybrid-DRG gibt.

Abrechnung 2026

Die Abrechnung der Vergütung erfolgt grundsätzlich analog zu dem Verfahren der Vorjahre.

Die aktuelle Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung nebst Anlagen ist auf das Jahr 2025 beschränkt. Mit Beschluss des „Ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses“ vom 3. Juli 2025 wurden die Vorgaben für 2026 neu festgelegt. Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung wurde grundsätzlich nur redaktionell angepasst.

Die Anlagen wurden erweitert und umfassen ab 2026 insgesamt 4 Anlagen:

• Leistungskatalog (Anlage 1)
• Vergütung (Anlage 2)
• NEU: Liste von bewerteten Zusatzentgelten (Anlage 3)
• NEU: Kontextfaktoren, welche die Gruppierung in eine Hybrid-DRG grundsätzlich ausschließen (Anlage 4).

Zum aktuellen Zeitpunkt ist die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2026 nebst Anlagen noch nicht veröffentlicht.

Die KV Berlin hat bereits am 25.11.2024 zu einem ersten Fachgruppengespräch eingeladen, um Sie über die Neuerungen zu informieren. Die Unterlagen zum Termin finden Sie hier.

Mitschnitt der Infoveranstaltung vom 10. Dezember 2024 mit Hinweisen zu den Abrechnungsmodalitäten und Beantwortung einzelner Fragen von KV-Mitgliedern. 

Mitschnitt der Online-Veranstaltung vom 06.03.2025 mit Informationen zur Abrechnung von Hybrid-DRG seit dem 01.01.2025.