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Hybrid-DRG
Seit dem 1. Januar 2024 gilt die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Abrechnung nach § 115f SGB V.
Im März 2024 haben sich die KBV und der GKV Spitzenverband auf eine Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV) geeinigt, die rückwirkend zum 1. Januar 2024 gilt. Sie bildet die Grundlage zur Abrechnung bestimmter ambulanter Eingriffe, die Vertragsärzt:innen als Fallpauschalen, sogenannte Hybrid-DRG (Diagnosed Related Groups), abrechnen können.
Wie erfolgt die Abrechnung in 2024
Im 1. und 2. Quartal 2024 war die Abrechnung für KV-Mitglieder kostenfrei – für das 3. und 4. Quartal 2024 wird ein Aufwandsersatz in Höhe von 2,4 % analog der GKV-Abrechnung (Verwaltungskostensatz) erhoben. Für 2024 gilt für die Hybrid-DRG Abrechnung eine Übergangsregelung, das heißt Hybrid-DRG können über die reguläre Quartalsabrechnung abgerechnet werden.
Bitte beachten Sie: Am 31.12.24 endet die Übergangsreglung! Für die Abrechnung Hybrid-DRG 2024 im Rahmen der GKV-Abrechnung kann letztmalig die Quartalsabrechnung Q4 2024 genutzt werden. Bitte reichen Sie Ihre, in 2024 erbrachten, Hybrid-DRG Leistungen mit der GKV-Abrechnung bis 08.01.2025 zur Abrechnung ein.
Für die Abrechnung von Hybrid-DRG beauftragen Vertragsärzt:innen die KV Berlin über das Online-Portal (im Menü auf Meldungen / Anträge an die KV > Vertragsmanagement (NEU) > Hybrid-DRG (NEU)) durch Abschluss eines Abrechnungsvertrages.
Die für die Hybrid-DRG Abrechnung 2024 erforderlichen Abrechnungsverträge beziehen sich auf die bis 31.12.2024 gültigen AGB. Diesen können Sie, sofern noch nicht erfolgt, nur noch bis 15.12.2024 im Bereich „Vertrag abschließen“ online zustimmen.
Für 2024 ist es nach wie vor erforderlich, dass für alle zu Ihrer Praxis gehörigen LANRn (die Hybrid-DRG-Leistungen abrechnen und die Genehmigung zum ambulanten Operieren haben) ein Abrechnungsvertrag vorliegt. Das können Sie bis 15.12.2024 unter folgendem Link prüfen.
Ab dem 01.01.2025 werden sich die Regelungen zur Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen ändern. Die Leistungen können dann nicht mehr im Rahmen der klassischen GKV Quartalsabrechnung abgerechnet werden. Der Abrechnungsvertrag ist ab 2025 BSNR-bezogen, nicht mehr LANR-bezogen.
Den neuen AGB (gültig ab 01.01.2025) können Sie ab 16.12.2024 online zustimmen. Der Vertragsabschluss ist ab diesem Zeitpunkt nur noch mit BSNR Login + Chefpin möglich. Der Vertrag gilt dann für alle zur BSNR, inkl. NBSRn zugehörigen LANRn.
Wer kann Leistungen nach § 115f SGB V abrechnen?
Nur Vertragsärzt:innen, die eine Abrechnungsgenehmigung zum ambulanten Operieren haben oder operativ tätige Ärzt:innen in Krankenhäusern dürfen eine Hybrid-DRG abrechnen.
Startkatalog Hybrid-DRG 2024
Aktuell gibt es 12 Hybrid-DRG aus fünf Leistungsbereichen:
- Bestimmte Hernien-Eingriffe
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Exzision eines Sinus pilonidalis
Grundlage für die Abrechnung sind die in der Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung gelisteten Hybrid-DRG. Jeder Hybrid-DRG ist eine Abrechnungsziffer zugeordnet (Anlage 1 der Hybrid-DRG-AV).
| Hybrid-DRG | Abrechnungsziffer (GOP) |
| G09N | 83001 |
| G24N | 83002 |
| G24M | 83003 |
| I20N | 83004 |
| I20M | 83005 |
| J09N | 83006 |
| L17N | 83007 |
| L20N | 83008 |
| L20M | 83009 |
| N05N | 83010 |
| N07N | 83011 |
| N25N | 83012 |
So funktioniert die Abrechnung 2024
Die KV Berlin stellt eine Schritt für Schritt-Anleitung bereit, um die Hybrid-DRG mit der KV Berlin abzurechnen.
Ablauf in Kürze:
- Schritt 1: Gruppierung der Daten zur Ermittlung der Hybrid-DRG
Mit Hilfe eines Groupers wird die Leistung als Hybrid-DRG generiert.
Den Grouper finden Sie nach Login im Online-Portal (Menü Meldungen/Anträge an die KV > Vertragsmanagement > Hybrid-DRG > Grouper).
- Schritt 2: Ausdrucken des Ergebnisses
Tipp: Speichern Sie sich das erzielte Ergebnis als PDF als möglichen notwendigen Nachweis über die Benutzung eines zertifizierten Groupers.
- Schritt 3: Ermittlung der zugehörigen GOP
- Schritt 4: Übertragung der Daten ins PVS-System
Die ermittelten Daten (GOP; Hauptdiagnose, gegebenenfalls Nebendiagnose, OPS und Patientennummer) geben Sie wie gewohnt in das PVS-System ein. Sollte die unter Schritt 3 aufgeführte GOP noch nicht im PVS eingespielt sein, legen Sie diese bitte an.
Neu: Erfassung der Aufteilung der Fallpauschale
Die KV Berlin stellt im Online-Portal die Möglichkeit einer Erfassung der Aufteilung zwischen den am Hybrid-DRG-Fall beteiligten Akteuren und dem Abrechnenden (Hauptabrechnender) zur Verfügung. Vor der Abgabe der Abrechnungsdaten für das 3. Quartal kann der Hauptabrechnende dort unter „Meldungen/Anträge an die KV“ > „Vertragsmanagement (NEU)“ > „Hybrid-DRG (NEU)“ im Bereich „Formular Aufteilung“ diese Funktion kostenfrei nutzen.
Für die Erfassung der Aufteilung stimmt sich der Hauptabrechnende mit den Beteiligten ab und hinterlegt die Aufteilung in Prozent-Angaben im Online-Formular. Auf dieser Basis kann die KV Berlin dann eine Ausweisung der Aufteilung auf die beteiligten Leistungserbringenden in einer separaten Unterlage für den Hauptabrechnenden aufführen. Die Überweisung erfolgt in einer Summe an den Abrechnenden, der dann die Auszahlung der Anteile an die beteiligten Leistungserbringenden vornimmt.
Die einzelnen Schritte sind in der Anleitung zur Erfassung der Aufteilung zusammengestellt.
Wie geht es 2025 weiter?
Die Übergangsregelung endet zum 31. Dezember 2024. Ab 01.01.2025 gelten neue Rahmenbedingungen. Die KV Berlin bietet die Hybrid-DRG Abrechnung für Mitglieder weiterhin an!
Dazu wird ein neues Abrechnungssystem etabliert, welches andere Abrechnungsmodalitäten berücksichtigt.
Nachfolgend ein kurzer Überblick:
- Die Abrechnung Hybrid-DRG erfolgt losgelöst von der GKV Abrechnung.
- Voraussetzung zur Abrechnung über die KV Berlin ist ein gültiger Abrechnungsvertrag Hybrid-DRG mit der KV Berlin. Da ab 01.01.2025 neue Abrechnungsformate und Prozesse gelten, wird es darauf abgestimmte neue AGB geben!
- Den neuen AGB ist im Mitgliederbereich online zuzustimmen! Die Bereitstellung ist geplant ab 16.12.2024.
- Der Abrechnungsvertrag gilt dann BSNR-bezogen – ein Abschluss ist nur mit BSNR Login + Chefpin möglich.
- Es gibt ein neues (bundeseinheitliches) KVDT-HDRG Datensatzformat, in welchem die Abrechnungsdaten einzureichen sind.
- Es wird ab 10. Januar (so die derzeitige Planung) zwei Wege geben, Hybrid-DRG Abrechnungsfälle bei der KV Berlin zur Abrechnung einzureichen:
- per KVDT-Datei-Upload (im neuen HDRG-Datensatzformat)
- sofern, Ihr PVS das neue Datensatzformat nicht zum Januar bedienen kann, stellen wir eine Möglichkeit zur manuellen Erfassung bereit
- Es gibt einen neuen Hybrid-DRG Katalog (Übersicht OPS Codes), der für in 2025 erbrachte Leistungen zur Anwendung kommt. Zusätzlich zu den 12 Hybrid-DRG 2024 kommen zum 01.01.2025 10 neue Hybrid-DRG hinzu.
- Ab 01.01.2025 ist die KV Berlin für die Hybrid-DRG-Abrechnung umsatzsteuerpflichtig. Die KV Berlin setzt für die Hybrid-DRG-Abrechnung ab 2025 einen Aufwandsersatz in Höhe von 2,4 % des abgerechneten Honorarvolumens an, zuzüglich Umsatzsteuer.
Die KV Berlin hat bereits am 25.11.2024 zu einem ersten Fachgruppengespräch eingeladen, um Sie über die Neuerungen zu informieren. Die Unterlagen zum Termin finden Sie hier.
Video: Die KV Berlin informiert zur Abrechnungssystematik von Hybrid-DRG
Die KV Berlin stellt in einem Infovideo die wichtigsten Key Facts zu Hybrid-DRG vor und gibt einen Überblick zu den gesetzlichen Rahmenbedingungen. Außerdem werden häufige Fragen zur Abrechnungssystematik beantwortet.
