Verordnung

Für jede Diagnosegruppe ist im Heilmittelkatalog eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge angegeben, innerhalb derer das Behandlungsziel erreicht werden kann. Sollten weitere Verordnungen medizinisch notwendig sein, können Ärzt:innen weitere Verordnungen ausstellen. Eine Begründung für die Überschreitung der orientierenden Behandlungsmenge, ist in die Patientendokumentation zu übernehmen.

Ausnahme: Für die Podologie und die Ernährungstherapie gibt es keine orientierende Behandlungsmenge. Die Therapie im Rahmen der Podologie soll kontinuierlich alle vier bis sechs Wochen erfolgen, Maßnahmen der Ernährungstherapie können je nach Bedarf für eine Dauer von bis zu zwölf Wochen verordnet werden.

Für jede Verordnung gibt es eine Höchstverordnungsmenge. Sie darf nur in Ausnahmefällen überschritten werden, z. B. bei langfristigem Heilmittelbedarf oder bei einem besonderen Verordnungsbedarf.

Durch Ankreuzen des „dringlichen Behandlungsbedarfs“ auf dem neuen Verordnungsformular kann kenntlich gemacht werden, dass die Heilmittelbehandlung innerhalb von 14 Tagen begonnen werden muss. Sofern kein dringlicher Behandlungsbedarf besteht, behält die Verordnung nun länger ihre Gültigkeit. Bisher waren Heilmittelverordnungen, wenn kein späterer Behandlungsbeginn angegeben wurde, 14 Tage lang gültig. Die Therapie musste innerhalb dieser 14 Tage begonnen werden, bevor die Verordnung ungültig wurde. Eine Heilmittelverordnung ist nun generell 28 Tage lang gültig.

Wenn es sich bei der vorliegenden Indikation (d. h. der Kombination aus ICD-10- Diagnose und der Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs) um einen gelisteten oder auf Antrag genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf oder einen gelisteten besonderen Verordnungsbedarf handelt, können die entsprechenden Heilmittel für die Dauer von bis zu zwölf Wochen auf einem Verordnungsvordruck verordnet werden. Dies gilt direkt ab der ersten ausgestellten Verordnung. Bei den gelisteten langfristigen Heilmittelbedarfen und den besonderen Verordnungsbedarfen wird keine Vorabgenehmigung durch die Krankenkasse der Patient:innen benötigt. 

• Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf 

Ist eine bestimmte Kombination nicht gelistet, jedoch hinsichtlich der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen beziehungsweise strukturellen Schädigungen mit den gelisteten vergleichbar, so kann ein langfristiger Heilmittelbedarf durch die Patientin oder den Patienten bei seiner Krankenkasse beantragt werden. Ärzt:innen können ihre Patient:innen dabei unterstützen – bspw. durch das Verschriftlichen einer aussagekräftigen medizinischen Begründung und durch das Ausstellen einer entsprechenden Heilmittelverordnung.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Der langfristige Heilmittelbedarf ist in der Heilmittel-Richtlinie definiert. Anlage 2 der Richtlinie listet die darunterfallenden Diagnosen in Verbindung mit den Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs auf. Verordnungen, die im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs ausgestellt werden, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Besonderer Verordnungsbedarf

Besondere Verordnungsbedarfe werden auf Bundesebene als Teil der Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung definiert. Es handelt sich hierbei um Indikationen bei schwerkranken Patient:innen, die zeitlich begrenzt – beispielsweise nach einem bestimmten Akutereignis – einen sehr intensiven Therapiebedarf haben. Teilweise unterliegen die besonderen Heilmittelbedarfe bestimmten Voraussetzungen wie einem Mindestalter der Patient:innen. Verordnungen, die unter die besonderen Verordnungsbedarfe fallen, werden im Rahmen der statistischen Auffälligkeitsprüfung – in Berlin die Durchschnittswerteprüfung – herausgerechnet.
 

Im Heilmittel-Katalog finden Sie 13 verschiedene Diagnosegruppen. Für jede Diagnosegruppe sind die Verordnungsmengen, d. h. die orientierende Behandlungsmenge und die Höchstmenge je Verordnung, sowie die empfohlene Behandlungsfrequenz angegeben. 

Die Auswahl der Heilmittel ist in „vorrangige“ und „ergänzende“ Heilmittel unterteilt. Die ergänzenden Heilmittel dürfen, bis auf wenige Ausnahmen (Elektrotherapie, Elektrostimulation und Ultraschall-Wärmetherapie), nicht isoliert von den vorrangigen Heilmitteln verordnet werden. 

Der Heilmittel-Katalog gibt Frequenzempfehlungen, die Sie anhand des medizinischen Erfordernisses für die Therapie auch präzisieren können. Durch die Vorgabe einer Frequenzspanne können die Behandlungstermine je nach Bedarf flexibler zwischen Heilmittelerbringer und Patient:in vereinbart werden. Dadurch muss sich eine Therapeutin oder ein Therapeut nicht mehr an die Ärztin oder den Arzt wenden, um Abweichungen von der Frequenzangabe abzustimmen. Ärzt:innen können jedoch nach wie vor fixe Behandlungsfrequenzen festlegen, falls nötig.

Heilmittel-Katalog per App

Der Heilmittelkatalog ist auch in der App KBV2GO! enthalten.

Auf einer Heilmittelverordnung können mehrere Leitsymptomatiken angegeben, oder auch bis zu drei vorrangige Heilmittel zugleich verordnet werden. Letzteres betrifft die Verordnungsbereiche Physiotherapie, Ergotherapie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie.

Die Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie enthält klare Aussagen darüber, wer wann wie Änderungen auf der Heilmittelverordnung vornehmen darf. So dürfen nur Ärzt:innen Änderungen des Personalienfelds, des Hausbesuchs, des dringlichen Behandlungsbedarfs, einer fehlenden Einheitenanzahl, zu fehlenden oder falschen Heilmitteln und bei Diagnosen bzw. Diagnosegruppen vornehmen, die auch mit einer erneuten Unterschrift und Datum zu verifizieren sind.

Nach Rücksprache mit den verordnenden Ärzt:innen, dürfen Therapeut:innen ergänzende Angaben zum Heilmittel, zur Leitsymptomatik, zur Therapiefrequenz, zum Therapiebericht (ja/nein) und die Änderung von Einzel- auf Gruppentherapie vornehmen. Nach einer Information an die Ärzt:innen, dürfen Änderungen des Heilmittelbereichs oder einer überschrittenen Höchstverordnungsmenge (je Verordnung) vorgenommen werden, sowie die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie.
 

Die neue Heilmittel-Richtlinie enthält Vorgaben zur Ausstellung von Blankoverordnungen, deren Ausstellen jedoch erst zukünftig möglich sein wird.

• die Ärztin/der Arzt stellt nur die medizinische Indikation fest
• Verordnung ist 16 bzw. 40 Wochen (Podologie) gültig
• Heilmittelerbringer:in entscheidet selbst über:
  •  Auswahl des Heilmittels
  •  Anzahl der Behandlungseinheiten
  • Therapiefrequenz
• keine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzt:innen (jedoch auch keine Befüllung des Fachgruppendurchschnitts)
• nötige Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Therapeut:innen auf Bundesebene stehen noch aus

Ab dem 1. Juli 2019 gelten bundesweit die gleichen Heilmittelpreise. Hintergrund ist eine gesetzliche Änderung durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG). Gemäß § 125b Abs. 2 Satz 1 SGB V gelten nun bundeseinheitlich Höchstpreise, auf die sich zuvor der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Heilmittelerbringerverbände verständigt hatten. Die bisher regional- und kassenspezifischen Vergütungsvereinbarungen werden zukünftig auf der Bundesebene vereinbart, daher ist auch je Heilmittelbereich nur noch eine Preisliste gültig. Die neuen Preise gelten mindestens bis zum 30.06.2020 und können frühestens mit Wirkung ab dem 01.07.2020 neu vereinbart werden.

Die neuen bundesweiten Preislisten finden Sie ab sofort auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes.

Von den Zuzahlungen befreit sind Versicherte, die

• das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
• einen Befreiungsausweis ihrer Krankenkasse vorlegen oder
• durch die besonderen Kostenträger Postbeamtenkrankenkasse A, Bundeswehr, Heilfürsorge Polizei, BVG/BEG versichert sind.

Bei der Abgabe von Heilmitteln in der Arztpraxis besteht keine Grundlage für die Erhebung einer zusätzlichen Gebühr in Höhe von 10 Euro. Anders verhält es sich bei der Abgabe von Heilmitteln außerhalb der Arztpraxis: In diesen Fällen müssen Patienten z.B. beim Physiotherapeuten eine zusätzliche Gebühr von 10 Euro pro Verordnungsblatt zahlen.

Übersicht der Zuzahlungsbeiträge:

¹ Zuzahlung je abgerechneter GO-Nr., bei mehrfacher Abrechnung ist der Zuzahlungsbetrag ebenfalls mehrfach einzubehalten.