Ambulante kardiologische Rehabilitation in Berlin 2007

"Ungenutzte Potentiale" – so lautete das Titelthema zur ambulanten Rehabilitation im Deutschen Ärzteblatt 50/Dezember 2006. Obwohl im Sozialgesetzbuch V, VI und IX ambulante und stationäre Rehabilitation als gleichwertige Methoden vorgesehen sind, werden bundesweit zu Lasten der Rentenversicherung nur 8,5 % aller Rehabilitationen ambulant durchgeführt, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sogar nur 6,5 %. Dass dieser Anteil so klein ist, wird wahrscheinlich zu Recht auf die nicht ausreichende Information der niedergelassenen und Klinik-Ärzte, aber auch der fehlenden oder falschen Information der Patienten und Sozialarbeiter in den Krankenhäusern zurückgeführt. Hartnäckig und weitverbreitet hält sich beispielsweise heute noch die Vorstellung, dass Rehabilitation dann am besten ist, wenn sie in idyllischer Umgebung (mit abendlichem Kulturprogramm und Kurschatten?) absolviert wird.

Im Ballungsgebiet Berlin sind die Voraussetzungen für eine ambulante Durchführung der kardiologischen Rehabilitation viel besser gegeben als beispielsweise in dünn besiedelten ländlichen Gebieten der Bundesrepublik. Deshalb wird hier auch jetzt schon ein Anteil von 10 % bis 20 % der kardiologischen Rehabilitationen ambulant durchgeführt. Eine eigene Umfrage bei kardiologischen und kardiochirurgischen Chefärzten der Stadt hat ergeben, dass diese zwischen 60 % und 80 % ihrer Patienten für ambulant rehabilitierbar hielten. Dennoch wird die ambulante Rehabilitation zu wenig in Betracht gezogen. Die Gründe für diese Diskrepanz bleiben unklar.

Ambulante Rehabilitation bringt Einsparungen

Im Folgenden soll begründet werden, dass ambulante Rehabilitation mindestens genauso gut und sicher ist wie stationäre Rehabilitation, sodass bei vermehrter Anwendung dieser Therapieform in Berlin erhebliche Einsparungen im GKV-System möglich sind und diese Gelder auch nicht über-flüssig in andere Bundesländer transferiert werden.

Herzpatienten verbleiben heute nach Herzkatheter mit Ballondilatationen, nach akuten Koronarsyndromen und Bypass-Operationen nur wenige Tage stationär in der Akutklinik. Gerade diese Patienten benötigen entsprechend den Leitlinien der Fachgesellschaften eine komplexe Reha-Maßnahme zur Initiierung erforderlicher Lebensstilveränderung, die (erwiesenermaßen!) in der Lage ist, kardiovaskuläre Ereignisse in der Zukunft zu verhindern und damit tatsächlich auch die Mortalität zu senken.

Die Nationale Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung wurde 2003 veröffentlicht und ist abrufbar unter www.leitlinien.dgk.org. Von den dort zitierten 145 Literaturstellen beschäftigen sich 70 mit der Notwendigkeit der Rehabilitation, davon 5 mit dem stationären Setting der Rehabilitation. In den Internationalen Leitlinien findet kardiologische Rehabilitation heutzutage nahezu ausschließlich ambulant statt – mit guten Ergebnissen ...

In Berlin gibt es heute mehrere ambulante Zentren

In Berlin gehen erste Ansätze der ambulanten Rehabilitation bis in die 70er Jahre zurück: So stand für Westberliner Patienten in dieser Zeit aufgrund der räumlichen Isolation der Stadt keine stationäre Rehabilitationseinrichtung vor Ort oder in der Nähe zur Verfügung.

Heute gibt es hier drei Einrichtungen, die z. B. nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zertifiziert sind. Durch Teilnahme an großen Studien konnte die qualitative Gleichwertigkeit des Versorgungsangebots der ambulanten Rehabilitationseinrichtungen mit stationären Angeboten belegt werden. Die Teilnahme aller drei Berliner Einrichtungen an einem umfangreichen Qualitätssicherungspilotprojekt der Kostenträger in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Freiburg konnte sogar belegen, dass in manchen Punkten die ambulante Rehabilitation zu besseren Ergebnissen und höherer Patientenzufriedenheit führt als stationäre Maßnahmen.

Vorteile der ambulanten Rehabilitation

Bereits die zügige Rückkehr des Patienten in den Alltag beugt dem Gefühl der Invalidisierung durch die Erkrankung und damit Vertrauensverlust in die eigene Leistungsfähigkeit vor und verhindert damit eine Chronifizierung des Krankheitsgefühls:

Die Familie wird in die Rehabilitation ebenso eingebunden wie der betreuende Hausarzt sowie dem Patienten vertraute Fachärzte. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz kann durch Gespräche mit dem Arbeitgeber sowohl seitens der Einrichtung als auch durch den Patienten selbst vorbereitet werden. Der Sozialarbeiter der ambulanten Reha-Einrichtung kann wohnortnahe Versorgungs- und Selbsthilfeangebote vermitteln.

Das wesentliche Argument für die ambulante kardiologische Rehabilitation ist, dass sie im Vergleich zur stationären Rehabilitation bessere Chancen hat, die oft notwendige Lebensstiländerung im Alltag der Patienten zu bewirken und zu stabilisieren. Schließlich kehrt der Patient täglich in sein Umfeld mit den individuell sehr verschiedenen "Versuchungssituationen" zurück. Gleich welcher Art diese sind, kann er zeitnah über Probleme bei der Umsetzung seiner Pläne berichten und – unterstützt durch Psychologen, Ernährungswissenschaftler und Ärzte – an seinen Problemen arbeiten. Überdies wird bereits während der Rehabilitation am Nachsorgekonzept gearbeitet. Bei Patienten, die ihre Leistung über die Rentenversicherung erhalten, beginnt dies mit der Vermittlung einer im Zentrum durchgeführten IRENA (Intensivierte Rehabilitationsnachsorge) mit 1 bis 3 Terminen über 8 Wochen oder länger, zusammengestellt nach seinen Bedürfnissen. Die Unterstützung bei der Einbindung in eine wohnortnahe ambulante Herzsportgruppe erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein herzwirksames Training nach der Reha-Maßnahme fortgesetzt wird. Dabei geht es nicht nur allein um die körperliche Ertüchtigung, sondern auch um die nachhaltige Konsolidierung der Lebensstiländerung im Allgemeinen sowie um eine positive Krankheitsbewältigung und um die Compliance bei der weiteren medizinischen Nachsorge im Besonderen.

Verordnung von Anschlussheilbehandlung ist ärztliche Aufgabe

Grundsätzlich hat jeder Patient nach einem Krankenhausaufenthalt aus kardiologischer Indikation das Recht auf eine kardiologische Anschlussheilbehandlung. Eine vom Klinikarzt in die Wege geleitete Anschlussheilbehandlung wird in der Regel vom Sozialarbeiter des Krankenhauses organisiert. Nach unserer Ansicht ist es jedoch eine ureigene ärztliche Aufgabe zu entscheiden, welche spezielle Therapieform für den Patienten geeignet erscheint. In der Praxis werden solche Entscheidungen jedoch sehr häufig an die Sozialarbeiter einer Klinik delegiert, ohne ärztliche Kontrolle der Auswahlkriterien.

Anders als in anderen Fachgruppen, also beispielsweise in der Orthopädie oder der Psychosomatik, wird bei kardiologischen Indikationen von niedergelassenen Kollegen auch die Möglichkeit eines allgemeinen Heilverfahrens, also unabhängig von einem Krankenhausaufenthalt, extrem selten genutzt. Jeder niedergelassene Arzt kann jederzeit über das Muster 60 eine Rehabilitation einleiten, wenn er es für sinnvoll hält. Die Krankenkassen oder Rentenversicherer werden diesen Antrag prüfen und dann ein Formular (Muster 61) zur Verfügung stellen, mit dem dann der Antrag weiter zu begründen ist. Die Begutachtung des Patienten mit Hilfe des Muster 61-Formulares wird übrigens mit der EBM-Nr. 01601 extrabudgetär mit 810 Punkten vergütet. Die Abrechnung dieser Leistung bedarf allerdings nach derzeitiger Rechtslage ab dem 1.4.2007 einer besonderen Genehmigung.

Typische Indikationen in der kardiologischen Rehabilitation sind der akute Myokardinfarkt, die Bypass- und Klappenoperation, PTCA-Versorgung, AICD-Implantation, zunehmend aber auch Kardiomyopathie und schwer einstellbare Hypertonie.

Mit Fug und Recht kann behauptet werden, dass die ambulante Reha integraler Bestandteil eines richtig verstandenen "Disease-Management-Programms" ist und sich auch als zentraler Baustein eines integrierten Versorgungskonzeptes im besten Sinne des Wortes anbietet.

Ambulante Rehabilitation ist sicher

Die Patienten stehen unter dauernder ärztlicher Beobachtung, es steht ihnen in der Regel auch für Notfälle außerhalb der Dienstzeiten ein Arzt zur Verfügung, ganz abgesehen von dem in unserer Stadt perfekt organisierten öffentlichen Rettungssystem. Andererseits handelt es sich bei den hier betreuten Patienten um schwer herzkranke Menschen, bei denen eine absolute Sicherheit nicht gewährleistet werden kann – weder in der ambulanten Reha-Maßnahme, noch in Akut-Krankenhäusern oder in Reha-Kliniken.

Was ambulant nicht durchführbar ist

Bei allen Pluspunkten für eine ambulante kardiologische Rehabilitation soll hier der Vollständigkeit halber nicht außer acht gelassen werden: Nicht alle Rehabilitationen sind ambulant durchführbar. Die Patienten müssen dafür klinisch stabil und wenigstens so belastbar sein, dass sie täglich ihre Reha-Einrichtung selbstständig mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichen können, wenngleich diese An- und Abreise durch zentrumseigene Fahrdienste erleichtert werden kann. So gesehen, ist eine dekompensierte Herzinsuffizienz Stadium NYHA IV eine absolute Kontraindikation. Hier würde allerdings auch eine vollstationäre Reha wenig Sinn machen.

Fazit

Die ambulante kardiologische Rehabilitation blickt gerade in Berlin auf mehr als 25 Jahre erfolgreicher Tätigkeit zurück. Sie hat sich auch wissenschaftlich bewährt. Sie bietet dem Patienten, seinen Ärzten und dem zuständigen Kostenträger sogar Ansatzpunkte, über die eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nicht verfügt.

Zwischenüberschriften von der Redaktion

(Quelle: KV Blatt 03/2007)

Autor: Anton Rouwen, Dr. Brigitte Rüßmann, Ärzte für Innere Medizin | Erstellt am: 05.03.2007

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