Wir möchten Ihnen in den nächsten Ausgaben der Verordnungsnews sukzessiv die einzelnen Anlagen der Arzneimittel-Richtlinie vorstellen. Bitte beachten Sie, dass die Berücksichtigung der Vorgaben der AM-RL zur Vermeidung von Regressen beiträgt.

Anlage I: OTC-Übersicht
Grundsätzlich sind nur apothekenpflichtige (rezeptfreie) Arzneimittel, sogenannte „over the counter“- Präparate für Erwachsene von der Verordnung zu Kassenlasten ausgeschlossen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat jedoch über die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) Ausnahmen geschaffen, für die eine Verordnung unter bestimmten Voraussetzungen doch zu Kassenlasten vorgenommen werden kann. Die Verordnung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ausnahmsweise nur dann zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.

Beispielfrage: Können apothekenpflichtige Vitamin-D-Präparate (1000 I.E.) zu Lasten der GKV verordnet werden?
Antwort: Apothekenpflichtige Vitamin-D-Präparate (1000 I. E.) sind nach Anlage I der AM-RL unter den folgenden Bedingungen zu Kassenlasten verordnungsfähig:

• nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose,  
• nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen, 

• bei Behandlung mit 

  • Bisphosphonaten,
  • Parathormonrezeptor (PTHR1) -Agonisten,
  • Denosumab und
  • Romosozumab, 

  
  wenn gemäß Fachinformation des Hauptarzneimittels die Gabe einer entsprechenden Begleitmedikation vorausgesetzt wird oder die Patientin bzw. der Patient darauf hinzuweisen ist, dass die Anwendung einer entsprechenden Begleitmedikation erforderlich ist.

Vitamin-D-Präparate mit 20.000 I. E. sind verschreibungspflichtig und nur zur Anfangsbehandlung/Initialbehandlung von klinisch relevanten Vitamin-D-Mangelzuständen bei Erwachsenen zugelassen. Die in der Anlage I AM-RL aufgeführten Indikationen treffen hier nicht zu.

Weitere Vitamin-D-Präparate, z. B. mit 2.000 oder 4.000 I. E. sind häufig Lebensmittel und somit nicht zu Kassenlasten verordnungsfähig.

Bitte dokumentieren Sie die in der Anlage I angegebenen Diagnosen in der Patientenakte. Auf dem Rezept (E-Rezept/ Muster 16) wird keine Diagnose angegeben.
 

Neu: Omjjara® und Rystiggo®
Für diese Arzneimittel wurde eine bundesweite Praxisbesonderheit vereinbart:

• Omjjara® (Wirkstoff Momelotinib) seit 1. Mai 2024
• Rystiggo® (Rozanolixizumab) seit 15. August 2024
   

Für diese Arzneimittel werden die Verordnungskosten im Rahmen einer Durchschnittswerteprüfung von den Verordnungskosten der Praxis abgezogen. Voraussetzung ist dabei, dass die zwischen GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmen vereinbarten Bedingungen für eine bundesweite Praxisbesonderheit eingehalten werden.

Ablauf: Brilique® 
Die nachfolgende bundesweite Praxisbesonderheit ist ausgelaufen:

• Brilique® (Wirkstoff: Ticagrelor) Ablauf des Patentschutzes zum 3. Juni 2025
   

Auf der Internetseite der KV Berlin sind alle gültigen und ausgelaufenen bundesweiten Praxisbesonderheiten,  laut GKV-Spitzenverband, aufgeführt.

In den Verordnungs-News Februar 2025 informierten wir über die Verlängerung der Übergangsregelung (bis zum 2. Dezember 2025) durch das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) für sonstige Produkte zur Wundbehandlung.
Eine Verordnung ab dem 2. Dezember 2025 ist nur dann möglich, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Einzelfall den medizinischen Nutzen auf Antrag von Herstellern positiv bewertet und in die Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) aufgenommen hat.
Der G-BA hat auf Antrag eines Medizinprodukteherstellers beschlossen, mit „UrgoStart Tül“ das erste sonstige Produkt zur Wundbehandlung in die Anlage V der erstattungsfähigen Medizinprodukte der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) aufzunehmen.
Somit ist UrgoStart Tül für folgende Indikation verordnungsfähig:
„zur Wundbehandlung von diabetischen Fußulzera, nach Ausschluss einer kritischen Ischämie, bei Erwachsenen, deren Wunden nicht infiziert sind und bei denen nach einer mindestens zweiwöchigen Behandlung mit Verbandmitteln nach § 53 der AM-RL ein Heilungsfortschritt ausblieb.“
Die Aufnahme erfolgt befristet bis zum 5. Mai 2027, da die Zertifizierung und damit die Verkehrsfähigkeit des Produkts bis zu diesem Zeitpunkt befristet sind.

 

Zum 1. Juli 2025 kam eine weitere Diagnose zum langfristigen Heilmittelbedarf dazu.
Hintergrund der Änderung ist die Aufnahme der „G72.3 Periodische Lähmung“ in die Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie (Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf, aufgrund eines G-BA-Beschlusses vom 20.02.2025).

Sie betrifft den Bereich der Physiotherapie, im Speziellen die Atemtherapie und peripheren Nervenläsionen/Muskelerkrankungen und den Bereich der Ergotherapie, hier speziell die motorisch funktionelle und sensomotorisch perzeptive Behandlung. In diesen Bereichen können die Verordnungen nach den Vorgaben des langfristigen Heilmittelbedarfs vorgenommen werden:

• Verordnung für 3 Monate
• Behandlungseinheiten für die gesamte Zeit der Verordnungsdauer (z. B. bei 2x täglich= 24 Behandlungseinheiten)
• Ergänzende Heilmittel sind ebenso verordnungsfähig
• die Kosten werden nicht Ihrem Verordnungsvolumen zugerechnet und damit nicht in die Durchschnittswerteprüfung einbezogen

In der öffentlich zugänglichen Diagnoseliste der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist diese Diagnose bereits enthalten.
Ihre Praxissoftware wird mit dem nächsten Update angepasst, die Verordnung kann jedoch bereits ab dem 1. Juli 2025 entsprechend vorgenommen werden.

Heilmittel können nicht nur per entsprechender Verordnung durch Therapeut:innen, sondern auch durch Ärzt:innen als Bestandteil der ärztlichen Behandlung erbracht werden. Werden Heilmittel, die als ärztliche Leistungen im EBM gelistet sind, durch Ärzt:innen erbracht, sind – wie bei Verordnungen auch – Zuzahlungen für die Patient:innen fällig (§ 32 Abs. 2 i. V. m. § 61 Satz 3 SGB V). Diese müssen Arztpraxen, analog der Leistungserbringenden, von ihren Patient:innen einziehen.

Die Höhe der Zuzahlungen richtet sich stets nach den Preisen, die in den Verträgen zwischen den Heilmittelerbringerverbänden und den Krankenkassen vereinbart worden sind (siehe Anlage 2 der Vergütungsvereinbarung nach § 125 Absatz 1 SGB V für Physiotherapie). Auf deren Basis wird die Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten für gesetzlich Versicherte berechnet.

Folgende Heilmittel sind als ärztliche Leistungen im EBM gelistet:

 ¹Zuzahlung je abgerechneter GO-Nr., bei mehrfacher Abrechnung ist der Zuzahlungsbetrag ebenfalls mehrfach einzubehalten.

Von den Zuzahlungen befreit sind Versicherte, die

• das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
• einen Befreiungsausweis ihrer Krankenkasse vorlegen oder
• durch die besonderen Kostenträger Postbeamtenkrankenkasse A, Bundeswehr, Heilfürsorge Polizei, BVG/BEG versichert sind.

Ist eine Person zuzahlungsbefreit, muss die abgerechnete GOP vom Behandelnden mit einem „A“ gekennzeichnet werden. Erfolgt dies nicht, zieht die KV Berlin automatisch den entsprechenden Zuzahlungsbetrag laut Tabelle ab und ergänzt die Abrechnung um die entsprechende mit „Z“ gekennzeichnete GOP.

Mehr zu Heilmittelverordnungen und deren Relevanz in der Durchschnittswerteprüfung finden Sie auf der KV-Website.

Aufgrund einer Regelungslücke des TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) können derzeit keine Blankoverordnungen für Heilmittel in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen oder vergleichbaren Einrichtungen eingelöst werden.
Da diese Einrichtungen einer anderen gesetzlichen Grundlage unterliegen (§ 125 SGB V), können dort keine Leistungen im Rahmen einer Blankoverordnung erbracht werden. Dies führt dazu, dass Patient:innen Blankoverordnungen für Ergo- oder Physiotherapie in diesen genannten Einrichtungen nicht einlösen können. In diesen Fällen bedarf es einer konventionellen Verordnung bis die Regelungslücke geschlossen wurde.
Wir informieren Sie in den Verordnungs-News über neue Entwicklungen.

In den Verordnungs-News Juni 2025 informierten wir bereits über die Aufnahme der Meningokokken B für Kinder in die regionale Impfvereinbarung.

Somit kann die Meningokokken B Impfung nach Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) für folgende Indikationen zu Kassenlasten verimpft werden:

Bei Impfungen nach SI-RL wird der Impfstoff über den Sprechstundenbedarf (Muster 16, Kennzeichnung 8+9, mit Kostenträgerangabe AOK NO und ohne Namensnennung von Patient:innen) bezogen.  

Bitte beachten Sie: Die SI-RL hat immer Vorrang. Impfungen über eventuelle Satzungsimpfvereinbarungen mit der KV Berlin sind nur möglich, wenn die Indikation nach der SI-RL nicht gegeben ist (z. B. Impfung gegen Meningokokken B bei einem gesunden fünfjährigen Kind). Die Details finden Sie in den einzelnen Satzungsimpfvereinbarungen.

In der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss sind bei diversen Impfungen im Impfschema die zu beachtenden Impfabstände beschrieben und weiche Formulierungen wie „möglichst“ verankert.
Diese Formulierungen führen in der Praxis immer wieder zu Nachfragen und zu Unsicherheiten aufgrund möglicher Abweichungen vom Impfschema, durch Verhinderung der Terminwahrnehmung durch die Patient:innen oder Änderungen im Praxisablauf.
Aufgrund der eventuell abweichenden Zulassungsbestimmungen der Impfstoffe und den Ergänzungen zum Impfschema mit Hinweisen auf versäumte Impfabstände in den entsprechenden Bulletins des Robert-Koch-Instituts, wenden Sie sich bitte in diesen Fällen für eine individuelle Beratung an das Team der Verordnungsberatung unter verordnung@kvberlin.de.

Am 10. Juli 2025 erfolgte die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) bezüglich der Impfung gegen den Chikungunya-Virus (CHIKV).

Die STIKO empfiehlt die Impfung:
 

• als Reiseimpfung für Personen ≥ 12 Jahre:
  • die in ein Gebiet reisen, für das ein aktuelles Chikungunya-Ausbruchsgeschehen bekannt ist,
  • die einen längeren Aufenthalt (mehr als 4 Wochen) oder wiederholte Kurzzeitaufenthalte in Chikungunya-Endemiegebieten planen und bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Chronifizierung oder einen schweren Verlauf der Erkrankung besteht (z. B. Alter ≥ 60 Jahre oder eine schwere internistische Grunderkrankung)
• als berufliche Indikation für:
  • Personen, die gezielte Tätigkeiten mit Chikungunya-Viren gemäß Biostoffverordnung ausüben (z. B. in Forschungseinrichtungen oder Laboratorien) unter Berücksichtigung der Altersgruppen für die jeweiligen Impfstoffe.
    Empfohlen werden die verfügbaren Impfstoffe Ixchiq® (attenuierter Lebendimpfstoff, für Personen im Alter von 12 bis 59 Jahren) und Vimkunya™ (Totimpfstoff, für Personen ≥ 12 Jahren). Für Personen ≥ 60 soll nur der Totimpfstoff verwendet werden.  

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat spätestens zwei Monate nach Veröffentlichung der STIKO-Empfehlung eine Entscheidung zur Aufnahme in die Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) zu treffen. Die Frist von zwei Monaten beginnt mit Veröffentlichung der wissenschaftlichen Begründung der STIKO im Epidemiologischen Bulletin und läuft somit Mitte September 2025 ab.
Mit besonderer Begründung kann der G-BA hierbei von einer Empfehlung der STIKO abweichen.

Die Aufnahme in die SI-RL begründet die Leistungspflicht der Impfung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sofern dazu entsprechend das Impfhonorar zwischen den Berliner Krankenkassenverbänden und der KV Berlin vereinbart wurde, kann die Impfung zu Kassenlasten abgerechnet werden (Impfstoff über Sprechstundenbedarfsrezept und ärztliche Leistung über Impfziffer).

Bitte beachten Sie: Ein Bezug der Impfstoffe Ixchiq® und Vimkunya™ über den Sprechstundenbedarf und die Verimpfung zu Kassenlasten ist derzeit (noch) nicht möglich.

Neben den beiden proteinbasierten RSV-Impfstoffen Abrysvo® und Arexvy® darf seit dem 11. Juli 2025 in der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter auch der mRNA-basierte RSV-Impfstoff mResvia® zur aktiven Immunisierung von Personen ab dem Alter von 60 Jahren zur Prävention von durch RSV verursachten Erkrankungen der unteren Atemwege angewendet werden.
Grundlage dafür ist der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 5. Juni 2025  welcher am 11. Juli 2025 in Kraft trat.
In ihrer Empfehlung zur „Standardimpfung gegen Erkrankungen durch Respiratorische Synzytial-Viren (RSV) für Personen ≥ 75 Jahre sowie zur Indikationsimpfung von Personen im Alter von 60 bis 74 Jahren mit Risikofaktoren“, verwies die STIKO darauf, dass der „in der Zulassung befindliche mRNA-Impfstoff (mResvia, Moderna) nicht Gegenstand dieser Empfehlung und die Evidenzaufarbeitung dieses Impfstoffs schnellstmöglich nach EU-Zulassung geplant sei“.
Zwischenzeitlich hat die STIKO die Datenlage zum mRNA-RSV-Impfstoff mResvia geprüft und kommt zusammenfassend zur Einschätzung, dass der mRNA-RSV-Impfstoff insgesamt gut verträglich, sicher und wirksam und in der Gesamtschau mit den proteinbasierten RSV-Impfstoffen vergleichbar sei. Daher wurde eine präferenzielle Empfehlung für einen der Impfstoffe nicht ausgesprochen.
In der Praxis bedeutet dies, dass seit dem 11. Juli 2025 nach ärztlicher Einschätzung auch der proteinbasierte Impfstoff zum Einsatz kommen kann. Dazu wird dieser wie alle anderen Impfungen der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) über das Muster 16 mit 8+9 gekennzeichnet zu Lasten der AOK NO ohne Namensnennung von Patient:innen über die von Ihnen gewählte Apotheke bestellt.

Unter der Rubrik Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Website der KV Berlin sind ab sofort die Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln (einschließlich Verbandmitteln, Blutzuckerteststreifen sowie Trink- und Sondernahrung) für das Verordnungsjahr 2023 abrufbar. 

Bitte beachten Sie, dass diese Durchschnittswerte das Verschreibungsverhalten aller zugelassenen Berliner Ärzt:innen Ihrer Vergleichsgruppe des Jahres  2023 widerspiegeln. Durch Lieferschwierigkeiten bei verschiedenen Arzneimitteln und Preiserhöhungen können die Durchschnittswerte der darauffolgenden Jahre höher ausfallen.
 

In den Verordnungs-News Dezember 2022 informierten wir über die Herauslösung dieser Hilfsmittel aus dem Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Nachdem die Übergangsregelung zum Bezug der Stimmprothesen zum 30. Juni 2025 ausgelaufen ist, haben sich die Gesetzlichen Krankenkassen in Berlin für zwei unterschiedliche Bezugsverfahren entschieden. Dem Vorschlag der KV Berlin, zum Bezug über den Sprechstundenbedarf, stimmten die Krankenkassen nicht zu.
Krankenkassen der Ersatzkassen, der Innungskrankenkassen sowie einige BKKn ermöglichen den Bezug von Stimmprothesen seit dem 1. Juli 2025 über ein Sachkostenformular mit Abtretungserklärung direkt bei den Firmen Atos und Fahl. Damit ist die Vorleistung durch Praxen ausgeschlossen und die Abrechnung direkt zwischen Lieferanten und Krankenkasse gesichert. Unter den Links finden Sie ebenso die stets aktuelle Liste der Krankenkassen mit der Angabe ob und ab wann diese an der Sachkostenabrechnung oder der Einzelabrechnung über das Muster 16 teilnehmen.
Für alle Krankenkassen, die nicht das Sachkostenverfahren gewählt haben, erstellen Sie bitte weiterhin eine patientenindividuelle Hilfsmittelverordnung über das Muster 16 mit dem Kreuz bei der 7 für Hilfsmittel.

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für die Potenzialerhebung bei der außerklinischen Intensivpflege (AKI) vom 18. Juni 2025 trat zum 1. Juli 2025 in Kraft. Dies soll die Versorgung der betroffenen Patient:innen ab 1. Juli 2025 dauerhaft sicherstellen. Die zwischenzeitliche Soll-Regelung zur Potenzialerhebung sowie die Ausnahmeregelung für Bestandsfälle lief zum 30. Juni 2025 aus.
Bei Patient:innen, die bereits vor dem 1. Juli 2025 außerklinisch versorgt wurden, ist die Potenzialerhebung vor jeder Verordnung nicht mehr verpflichtend (§ 5a der AKI-Richtlinie). Folgeverordnungen von außerklinischer Intensivpflege sind für diesen Versichertenkreis künftig bis zu 12 Monate möglich.
Für Patient:innen, die neu ab 1. Juli 2025 außerklinisch versorgt werden, bleiben die Regelungen der AKI-Richtlinie uneingeschränkt bestehen (§ 5 der AKI-Richtlinie). Hier muss weiterhin vor jeder Verordnung die Potenzialerhebung zum Entwöhnungspotenzial durchgeführt oder veranlasst werden. Wenn innerhalb von mindestens zwei Jahren zweimal in Folge festgestellt und dokumentiert worden ist, dass keine Beatmungsentwöhnung oder Dekanülierung erfolgen kann, sind auch für diese Versicherten Folgeverordnungen ohne Potenzialerhebung zulässig. Das Entwöhnungspotenzial wird dann seltener oder nicht mehr überprüft.
Die neue Regelung stellt auch klar, dass Patient:innen, die bereits vor dem 1. Juli 2025 außerklinisch versorgt wurden, weiterhin den Anspruch auf eine Potenzialerhebung behalten. Die verordnenden Ärzt:innen können eine solche Potenzialerhebung veranlassen, beispielsweise bei Anzeichen, die auf ein Entwöhnungs- beziehungsweise Dekanülierungspotenzial schließen lassen.
Arztpraxen und spezialisierte Einrichtungen, die das Entwöhnungspotenzial erheben und außerklinische Intensivpflege verordnen dürfen, sind über das Gesundheitsportal „gesund.bund.de“ des Bundesministeriums für Gesundheit zu finden.
 

Aus gegebenem Anlass möchten wir darauf hinweisen, dass auf dem Bestellformular für den nicht apothekenpflichtigen Sprechstundenbedarf (NAPO) die Praxisschließzeiten angegeben werden können. 

So funktioniert es:

• Tragen Sie in der Bestellzeile für die „gewünschte Menge“ eine 1 ein, damit die Zeile bestehen bleibt
• Im darauffolgenden Feld „genaue Bezeichnung des Artikels“ können Sie dann wichtige Informationen wie Praxisurlaubszeiten oder Hinweise zu Nachbestellungen eintragen.

Auf diese Weise erhält die AOK NO alle relevanten Informationen direkt über das Bestellformular. Dadurch können Zustellversuche während der Schließzeiten verhindert und eine reibungslose Belieferung gewährleistet werden.