Arzneimittel, zur Raucherentwöhnung, sind nach § 34 Absatz 1 Satz 7 ff SGB V grundsätzlich von der Versorgung ausgeschlossen.

Nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 15. Mai 2025 wird in einer neuen Anlage IIa der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) eine Ausnahme für die Arzneimittelversorgung für gesetzlich versicherte Patient:innen geschaffen, die unter einer schweren Tabakabhängigkeit leiden und an einem evidenzbasierten Programm zur Tabakentwöhnung teilnehmen. Verordnungsfähig werden apothekenpflichtige Arzneimittel mit den Wirkstoffen Nicotin und Vareniclin.

Der G-BA definierte zudem, wann eine schwere Tabakabhängigkeit vorliegt und welche Anforderungen Programme erfüllen müssen, damit sie als evidenzbasiert gelten. 
Laut G-BA sind vier Wirkstoffe zur Raucherentwöhnung zugelassen. Kassenleistung werden dabei nur Arzneimittel, die nachweislich auch bei schwerer Tabakabhängigkeit helfen, so die gesetzliche Forderung. Studienergebnisse, die dies belegen, liegen für Arzneimittel mit den Wirkstoffen Nicotin und Vareniclin vor. Für die Wirkstoffe Bupropion und Cytisin wurden die erforderlichen Daten dem G-BA nicht vorgelegt.

Definition der schweren Tabakabhängigkeit
Anspruch auf Arzneimittel zur Tabakentwöhnung haben Versicherte mit einer schweren Tabakabhängigkeit. Zusätzlich zur Diagnose „Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak; Abhängigkeitssyndrom“ muss von Ärzt:innen noch der Schweregrad festgestellt werden:

• Schweregradbestimmung über Fagerströmtests für Zigarettenabhängigkeit (FTZA)
  • persönliche Selbsteinschätzung der Raucher:innen
  • ab einem Punktwert von 6 → schwere Abhängigkeit                                                              
    oder
• wenn Patient:innen ein Tabakverzicht trotz bestehender Risikokonstellationen wie COPD/Asthma oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht gelingt.

Arzneimittelverordnung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
Arzneimittel mit den Wirkstoffen Nicotin oder Vareniclin sind zur Linderung körperlicher Entzugserschei-nungen zu Kassenlasten verordnungsfähig.
Diese Wirkstoffe sind beispielsweise als Pflaster oder Kaugummi erhältlich. Kombinationen der Wirkstoffe Nicotin und Vareniclin sind weiterhin nicht verordnungsfähig.

Therapieablauf
Drei Monate nach Behandlungsbeginn prüfen die Ärzt:innen, ob eine medikamentöse Unterstützung weiterhin notwendig ist. Werden die Raucher:innen rückfällig, besteht frühestens nach drei Jahren erneut ein Anspruch auf die Therapie zur Tabakentwöhnung.

Programme zur Tabakentwöhnung
Für evidenzbasierte Programme zur Tabakentwöhnung hat der G-BA im Wesentlichen die Kriterien der bestehenden Präventionsprogramme zugrunde gelegt (§ 20 Absatz 4 Nummer 1 SGB V). Diese betreffen aufgrund des aktuellen medizinischen Erkenntnisstandes beispielsweise

• Hintergrundwissen zum Rauchverhalten und zur Tabakentwöhnung
• Methodik und Dauer des Programms
• Qualifikation der Kursleitung bei Präsenz- und Onlinekursen. 

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) zur Tabakentwöhnung werden für die Indikation des Abhängigkeitssyndroms (F17.2) auf der Website des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte gelistet: DiGA-Verzeichnis.

Sind DiGA dauerhaft in das Verzeichnis aufgenommen und mindestens für die Indikation F17.2 und auf Basis eines medizinischen Nutzennachweises nach § 139e Absatz 2 Satz 3 SGB V zugelassen, erfüllen sie die Anforderungen des G-BA. Momentan sind zwei DiGA gelistet.

Bitte beachten Sie: Der Beschluss des G-BA, zur Therapie mit den Arzneimitteln tritt erst nach rechtlicher Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat in der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) die Verordnung von Pankreasenzymen konkretisiert. 

Der Wortlaut „Pankreasenzyme“ wurde umgeändert in „aus dem Pankreas gewonnene Enzyme“.

Hintergrund der Konkretisierung ist, dass unterschiedliche Auffassungen zur Erstattungsfähigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestanden.

Durch die Änderung wird somit klargestellt, dass alleinig porzine Enzyme, den Therapiestandard zur Behandlung der in Anlage I unter Punkt 36 genannten schwerwiegenden Erkrankungen darstellen.

Der Ausschluss für Präparate mit fungalen Enzymen erfolgte, da keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT) durch den G-BA identifiziert werden konnten.

Der Beschluss vom 20. Februar 2025 ist am 9. Mai 2025 in Kraft getreten. 

Die nach der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähigen Medizinprodukte, inklusive der medizinisch notwendigen Fälle, sowie der jeweiligen zeitlichen Befristung für die Erstattung, sind in der Anlage V der AM-RL aufgeführt.

Die Bestimmungen der Anlage V AM-RL gelten auch für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

Für TauroSept® wurde die Befristung der Verordnungsfähigkeit bis zum 4. Juli 2029 verlängert.

Für folgende Arzneimittel wurde eine bundesweite Praxisbesonderheit vereinbart:

• Hemgenix® (Wirkstoff: Etranacogen dezaparvovec) seit 1. April 2025
• Loargys® (Wirkstoff: Pegzilarginase) seit 15. Juli 2024

Für dieses Arzneimittel werden die Verordnungskosten im Rahmen einer Durchschnittswerteprüfung von den Verordnungskosten der Praxis abgezogen. Voraussetzung ist dabei, dass die zwischen GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmen vereinbarten Bedingungen für eine bundesweite Praxisbesonderheit eingehalten werden.

Auf der Internetseite der KV Berlin sind alle gültigen und ausgelaufenen bundesweiten Praxisbesonderheiten, die der GKV-Spitzenverband bereits stellt, aufgeführt.

Meningokokken B für Kinder
Aufgrund der Erweiterung der Impfvereinbarung, kann für die ärztliche Impfleistung der Standardimpfung gegen Meningokokken B für Kinder, seit dem 1. Juni 2025 eine Vergütung von 96,8 Punkten (derzeit 12,00 Euro) unter Angabe der Symbolnummern 89116A bzw. 89116B über die KV Berlin abgerechnet werden. Damit wurde der Änderung der Schutzimpfungs-Richtlinie in Bezug auf die Meningokokken B Impfung aus dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (in Kraft seit 29. Mai 2024), das für die Abrechnung der Impfleistung notwendige Honorar zugefügt.

Bitte beachten Sie, dass die Abrechnungsziffern nach aktuellem Stand möglicherweise noch nicht in Ihr Praxisverwaltungssystem eingepflegt sind und ggf. selbst eingetragen werden müssen.

Der Impfstoff ist damit seit dem 1. Juni 2025 über den Sprechstundenbedarf per Muster 16 (mit Kostenträgerangabe AOK NO und ohne Namensnennung von Patient:innen, Kreuz bei 8+9) beziehbar.

Spikevax JN.1®
Die Aufnahme einer Abrechnungsziffer für die Covid-19-Impfung mit dem Impfstoff „Spikevax JN.1 in die Impfvereinbarung der KV Berlin ist erfolgt.

Da der Impfstoff jedoch im Gegensatz zu anderen verfügbaren Covid-19-Impfstoffen nicht über den Bund bezogen werden kann und nur als Einzelimpfstoff zur Verfügung steht, wird aus Wirtschaftlichkeitsgründen vom Bezug und von der Verimpfung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgeraten.  

Zugelassene und über den Bund verfügbare Covid-19-Impfstoffe finden Sie hier.

Aufgrund gehäufter Anfragen möchten wir auf einige Besonderheiten im Bereich der Blankoverordnung hinweisen.

Folgende Felder werden nicht durch Sie ausgefüllt: 

• Heilmittel gemäß Heilmittelkatalog
• ergänzende Angaben zum Heilmittel (z. B. „Doppelbehandlung“)
• Anzahl der Behandlungseinheiten
• Therapiefrequenz

Gültigkeit 
Die Blankoverordnung umfasst einen Versorgungszeitraum von maximal 16 Wochen, beginnend ab dem Verordnungsdatum. Innerhalb dieses Zeitraums entscheiden die Therapeut:innen über die Heilmittel-Behandlung, Menge und Intensität. Nach Ablauf der 16 Wochen ist eine weitere Leistung nur nach neuer Verordnung möglich. Unterbrechungen innerhalb der 16-Wochen-Frist führen nicht zu einer Verlängerung des Versorgungszeitraums. So erfolgen in regelmäßigen Abständen neue Arztkontakte, um die medizinische Indikation für die Heilmitteltherapie zu überprüfen.

Therapiebericht 
Bei Blankoverordnungen gelten bestimmte Anforderungen an den Inhalt von Therapieberichten. Ein Therapiebericht erfolgt weiter nur auf Anforderung über die ärztliche Verordnung. 
Der Therapiebericht enthält dabei mindestens folgende Informationen: 

• Geplantes Therapieziel
• Angewendete Heilmittel und Anzahl der Behandlungstermine

Hausbesuch 
Auch bei einer Blankoverordnung können Ärzt:innen und Psychologische Psychotherapeut:innen Hausbesuche verordnen. Dies ist nur aus medizinischen Gründen zulässig, die Patient:innen daran hindern die Therapiepraxis aufzusuchen oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen in der Häuslichkeit erbracht werden kann. Wurde ein Hausbesuch verordnet, können die Physio- oder Ergotherapeut:innen nach Absprache mit den Patient:innen die Behandlung in der häuslichen Umgebung oder in der Therapiepraxis durchführen. Grund dafür ist, dass sich die Mobilität von Patient:innen im Laufe der Behandlung verbessern oder verschlechtern kann.

Wirtschaftlichkeitsprüfung  
Blankoverordnungen unterliegen nicht der statistischen Auffälligkeitsprüfung (Durchschnittswerteprüfung nach § 106b SGB V). Blankoverordnungen werden genauso im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung behandelt wie Verordnungen aus dem langfristigen Heilmittelbedarf. Die wirtschaftliche Verantwortung über die Menge, Art und Intensität der Behandlung tragen die behandelnden Therapeut:innen.  

Bei der Durchführung von Heilmittelbehandlungen, die als ärztliche Leistungen nach Kapitel 30.4 des EBM (Physikalische Therapie) abgerechnet werden, sind Vertragsarztpraxen verpflichtet, die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungsbeträge direkt von gesetzlich versicherten Patient:innen einzuziehen. Die Zuzahlung erfolgt pro Behandlungseinheit.

Ausnahmen von der Zuzahlungspflicht
Von der Zuzahlung befreit sind:

• Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
• Personen mit einem gültigen Befreiungsausweis ihrer Krankenkasse,
• sowie Versicherte, die über besondere Kostenträger wie die Postbeamtenkrankenkasse A, die Bundeswehr, die Heilfürsorge der Polizei oder nach dem BVG/BEG versichert sind.

Wichtiger Abrechnungshinweis:
Liegt eine Zuzahlungsbefreiung vor, ist die entsprechende GOP in der Abrechnung durch die Praxis mit dem Zusatz „A“ zu kennzeichnen. Erfolgt diese Kennzeichnung nicht, zieht die KV Berlin den entsprechenden Zuzahlungsbetrag gemäß aktueller Tabelle automatisch ab und kennzeichnet den Abzug durch die entsprechende GOP mit dem Zusatz „Z“.

Keine 10-Euro-Gebühr bei ärztlicher Abgabe
Bei der Abgabe von Heilmitteln direkt in der Arztpraxis ist keine zusätzliche Gebühr in Höhe von 10 Euro zu erheben. Diese sogenannte „Rezeptgebühr“ fällt nur an, wenn die Heilmittel außerhalb der Arztpraxis – etwa bei Physiotherapeut:innen – eingelöst und erbracht werden. In solchen Fällen müssen Patient:innen pro Verordnungsblatt eine Gebühr von 10 Euro an die leistungserbringende Physiotherapiepraxis zahlen.

Ärzt:innen dürfen Hilfsmittel ab sofort auch per Videosprechstunde und nach Telefonkontakt verordnen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu ist kürzlich ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in Kraft getreten. Auch die Hilfsmittelversorgung von Versicherten mit komplexen Behinderungen soll durch den Beschluss verbessert werden.

Für die ärztliche Verordnung per Videosprechstunde und nach telefonischem Kontakt hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Hilfsmittel-Richtlinie mehrere Voraussetzungen festgelegt. Demnach muss die Ärztin oder der Arzt die Patientin bzw. den Patienten und ihren bzw. seinen Gesundheitszustand bereits aus unmittelbar persönlicher Behandlung kennen – einschließlich funktioneller/ struktureller Schädigungen und alltagsrelevanter Einschränkungen der Aktivitäten und Teilhabe. Auch darf die Erkrankung eine solche Verordnung nicht ausschließen.

Die Verordnung per Video oder nach Telefonkontakt ist nicht auf Folgeverordnungen beschränkt und durch eine ärztliche Kollegin oder einen ärztlichen Kollegen möglich, sofern gemeinsam auf die Patientendokumentation zugegriffen wird. Die Authentifizierung der Patient:innen ist in jedem Fall sicherzustellen. In Ausnahmefällen ist die ärztliche Hilfsmittel-Verordnung auch nach Telefonkontakt zulässig. Und zwar ausschließlich dann, wenn der aktuelle Gesundheitszustand bereits im persönlichen Kontakt oder per Videosprechstunde erhoben wurde und keine weiteren verordnungsrelevanten Informationen zu ermitteln sind.

Kostenpauschale 40128 ab Juli 2025 berechnungsfähig
Nach der Verordnung per Video oder Telefon ist es erforderlich, der Patientin oder dem Patienten das Hilfsmittel-Rezept (Muster 16) zuzusenden. Um die Abrechnung der Kosten zu ermöglichen, hat der Bewertungsausschuss die im EBM vorhandene Kostenpauschale 40128 (Kostenpauschale für die postalische Versendung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder einer Verordnung an die Patientin oder den Patienten) mit Wirkung zum 1. Juli 2025 angepasst.

Aufgrund des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aus dem Februar 2025 können Patient:innen mit schweren, komplexen oder mehrfachen Behinderungen und entsprechend spezifischen Bedarfen durch die Straffung des Prüf- und Genehmigungsprozesses schneller und einfacher bedarfsgerecht versorgt werden.

Grund dafür ist, dass diese Patient:innen auf individuell angepasste oder speziell ausgestattete Hilfsmittel wie Sitzschalen oder Elektrorollstühle angewiesen sein können, bei denen sich das Feststellen des genauen Bedarfs, die ärztliche Verordnung und der Genehmigungsprozess oft anspruchsvoll und zeitintensiv gestalten. Der G-BA hat dazu nun Vorgaben in der Hilfsmittel-Richtlinie geändert.

Hilfsmittel aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nur bei medizinischer Notwendigkeit übernommen. Diese Erforderlichkeit – beispielsweise um eine Behinderung auszugleichen – überprüfen die Krankenkassen. Dazu kann auch der fachlich unabhängige Medizinische Dienst hinzugezogen werden. Von der schnelleren und aufwandsärmeren Leistungsentscheidung, so der G-BA, profitieren alle Beteiligten:

• die Versicherten und ihre Angehörigen,
• die verordnenden Ärzt:innen,
• die Krankenkassen,
• der Medizinische Dienst.

Besonders relevant ist der Beschluss für Kinder und Jugendliche mit Behinderungen. Diese sind auf eine schnelle Leistungsentscheidung ganz besonders angewiesen, da sie sich noch in der Entwicklung befinden.

Die Änderung wird die Hilfsmittelversorgung speziell von jenen Versicherten zusätzlich erleichtern, die in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einem Medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen betreut werden. Empfehlen solche Zentren Hilfsmittel, haben die Krankenkassen künftig davon auszugehen, dass es medizinisch erforderlich ist und bei der Genehmigung entfällt die Beauftragung des Medizinischen Dienstes.

Die Änderungen präzisieren Voraussetzungen und Inhalte von Verordnungen und ergänzen relevante Informationen für die Prüfung durch Krankenkassen. Wichtige Begriffe, wie der Behinderungsbegriff, wurden definiert und Maßnahmen zur besseren Zusammenarbeit bei der Hilfsmittelversorgung wurden betont. Ärzt:innen erhalten klarere Vorgaben, wann Kosten für Hilfsmittel zur Teilhabe übernommen werden – auch um Verzögerungen durch unklare Zuständigkeiten zu vermeiden.

Der Beschluss trat nach Anzeige im Bundesanzeiger zum 16. Mai 2025 in Kraft.

Mehr zu Hilfsmitteln finden Sie auf unserer Website unter dem Punkt Hilfsmittel.

Für Ärzt:innen, deren Teilnahmebeginn an der vertragsärztlichen Versorgung noch nicht allzu lange zurückliegt oder kurz bevorsteht, bietet die Verordnungsberatung der KV Berlin eine Informationsreihe zu den vielfältigen und teils komplexen Regelungen an.

Die Seminare zu den Themen Arzneimittel, Impfungen und Heilmittel haben bereits stattgefunden. In den Fragerunden wurden viele Praxisbeispiele besprochen und im Nachgang ist eine eigenständige Vertiefung der Themen mit dem versendeten Handout möglich.

Im Juni können Sie sich noch für folgendes Thema anmelden:

• 18.06.2025, 16.30 -18.30 Uhr Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall und Durchschnittswerteprüfung

Die Informationsveranstaltung findet online über „Zoom“ statt. 
Fortbildungspunkte werden nicht vergeben. Die Veranstaltung ist für unsere Mitglieder kostenfrei.

Alle fünf Seminarteile werden voraussichtlich im Herbst 2025 wieder angeboten. Wie immer, erhalten Sie zu den allgemeinen Basisinformationen einen Überblick über die Aktualisierungen. Wir informieren Sie über die neuen Termine rechtzeitig in den Verordnungs-News.

Zur Unterstützung bei der Zielerreichung bieten wir eine Informationsveranstaltung über die Arzneimittelziele, die mit der Arzneimittelvereinbarung für dieses Jahr vereinbart wurden, an.

• 23.07.2025, 16.00 -17.00 Uhr Zielwerte der Arzneimittelvereinbarung 2025

Die Informationsveranstaltung findet online über „Zoom“ statt. 
Fortbildungspunkte werden nicht vergeben. Die Veranstaltung ist für unsere Mitglieder kostenfrei.

Es wird ausreichend Zeit für Ihre Fragen eingeplant.