Verordnungs-News

Aktuelle Informationen aus Ihrer KV

Verordnungs-News Nr. 12, 22.12.2022

Arzneimittel

RS-Virus legt Kinderarztpraxen und Kliniken lahm: Synagis® zur RSV-Prophylaxe

Das RS-Virus breitet sich deutschlandweit aus und führt zu einer angespannten Situation in Kinderarztpraxen, Kinderkliniken und deren Intensivstationen. Aufgrund der aktuell mehr als angespannten Lage möchten wir über die Voraussetzungen zur medikamentösen RSV-Prophylaxe mit Synagis® informieren.

Das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) ist ein weltweit verbreiteter Erreger von akuten Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege in jedem Lebensalter und einer der bedeutendsten Erreger von Atemwegsinfektionen bei Säuglingen, insbesondere Frühgeborenen und Kleinkindern.

Bei älteren Säuglingen und Kleinkindern ist eine RSV-Infektion die häufigste Ursache von Erkrankungen des unteren Respirationstraktes und von damit verbundenen Krankenhauseinweisungen. Eine RSV-Infektion kann das Symptomspektrum von einer einfachen Atemwegsinfektion bis zu einer schweren beatmungspflichtigen Erkrankung der unteren Atemwege zeigen oder auch asymptomatisch verlaufen. 

RSV-Infektionen treten zyklisch auf. In Mitteleuropa ist die Inzidenz von November bis April am höchsten (RSV-Saison). 

Impfstoffe gegen eine RSV-Infektion befinden sich in der Entwicklung. Bislang ist jedoch noch kein Impfstoff zur aktiven Immunisierung zugelassen, jedoch ist die passive Immunisierung mit Palivizumab (Synagis®) als RSV-Prophylaxe möglich. 

Die Anwendung von Synagis® erfolgt als Arzneimittel, sodass keine Abrechnung als Impfung erfolgen kann.

Synagis® kann zulassungsgerecht (Zulassung EMA) zur Prävention, der durch das RSV hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei Kindern mit hohem Risiko für RSV-Erkrankungen patientenindividuell zu Lasten der GKV verordnet werden (kein Sprechstundenbedarf!)

Voraussetzungen für die patientenindividuelle Verordnung sind:

  • Kinder, die in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als sechs Monate sind
  • Kinder unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten sechs Monate wegen bronchopulmonaler Dysplasie behandelt wurden
  • Kinder unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern. 

Bitte beachten Sie, dass sowohl in den Therapiehinweisen des G-BA (ab Seite 89) als auch in der Fachinformation die Palivizumabgabe auf fünf Dosen beschränkt wird (da keine Daten für weitere Dosen vorliegen).

Falls die höheren Kosten Ihre Praxis außergewöhnlich belasten (Stichwort Durchschnittswerteprüfung) können diese bei der Prüfungsstelle in Berlin als individuelle Praxisbesonderheit gemeldet werden. 

Bei Anerkennung in der Durchschnittswerteprüfung durch die Prüfungsstelle würden die Kosten ab dem Vergleichsgruppendurchschnitt abgezogen werden. 

Bei Fragen dazu wenden Sie sich bitte an .

Anpassungen in Anlage I (OTC-Übersicht) der Arzneimittel-Richtlinie

Die OTC-Übersicht in der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) wurde vom G-BA am 17. November 2022 wie folgt angepasst:

  • Nr. 17 Eisen-(II)-Verbindungen, neu: als Monopräparate nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie. 
  • Nr. 18 Flohsamen und Flohsamenschalen nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, neu: Zustand nach ausgedehnter Darmresektion, insbesondere Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter Diarrhoen. 
  • Nr. 22 Harnstoffhaltige Dermatika, neu: als Monopräparate mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5 % nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind. 
  • Streichung: Nr. 31 Metixenhydrochlorid nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms
  • Nr. 34 Nystatin, neu: oral, nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten. 
  • Nr. 36 Pankreasenzyme, neu: ausgenommen in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen, nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose sowie zur Behandlung der funktionellen Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie bei Vorliegen einer Steatorrhoe. 

Den Beschlusstext sowie die tragenden Gründe finden Sie hier beim G-BA. 
Der Beschluss ist noch nicht in Kraft getreten.
 

Nachtrag: Stimulantien – Erweiterung Anlage III (Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse) der AM-RL

Aufgrund vermehrte Nachfragen informieren wir Sie über die Verordnung von Stimulantien durch Hausärzt:innen.

In den Verordnungs-News Nr. 10/2022 haben wir Sie darüber informiert, dass diese nun auch bei Erwachsenen mit ADS/ADHS jenseits des vollendeten 21. Lebensjahres, bei Fortführung einer bereits aufgenommenen Behandlung in therapeutisch begründeten Fällen, durch Spezialist:innen für Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen verordnet werden können.

Bitte beachten Sie, dass weiterhin die Folgeverordnung (in Ausnahmefällen) durch Hausärzt:innen vorgenommen werden kann, wenn gewährleistet ist, dass die Aufsicht durch einen Spezialisten für Verhaltensstörungen erfolgt (siehe Nr. 44 der Anlage III Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL).
 

Mittel gegen Skabies – Welche Verordnungen sind zu Kassenlasten möglich?

Zur Skabiesbehandlung stehen rezeptfreie (apothekenpflichtige) und rezeptpflichte Arzneimittel zur Verfügung.

Wenn rezeptfreie Arzneimittel im konkreten Patientenfall nicht ungeeignet sind, haben diese aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes Priorität gegenüber verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Bei Patient:innen ab 12 Jahren (bei Entwicklungsstörungen erst ab 18 Jahren) ist dann keine Verordnungsfähigkeit mehr zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen gegeben.

Eine Kassenleistung für die verschreibungspflichtigen (rezeptpflichtigen) Arzneimittel besteht nur dann, wenn die rezeptfreien Alternativen zur Therapie nicht geeignet sind oder bereits ohne Therapieerfolg ausgeschöpft wurden. 

Laut § 12 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Versorgung vorzuziehen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein. 

Übersichten zu rezeptfreien und rezeptpflichtigen Antiskabiosa finden Sie auf unserer Arzneimittelinformationsseite unter dem Punkt Antiskabiosa.

Anthelminthika – Welche Verordnungen sind zu Kassenlasten möglich?

Auf unserer Arzneimittelinformationsseite unter dem Punkt Anthelmintika finden Sie einen Überblick über die rezeptfreien (apothekenpflichtigen) und rezeptpflichtigen Arzneimittel. Bei gleicher Indikation sind rezeptfreie Alternativen vorzuziehen (gemäß § 12 Arzneimittel-Richtlinie), da die Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sein soll. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein.

Rezeptfreie Arzneimittel sind bei Kindern bis 12 und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahren Kassenleistung. Ausnahmen für Kinder ab 12 Jahren und Erwachsene werden durch die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie definiert.

Läusemittel – Welche Verordnungen sind zu Kassenlasten möglich?

Zur Behandlung des Kopflausbefalls über Kassenrezept für Kinder unter 12 Jahren (Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren) stehen neben apothekenpflichtigen Arzneimitteln auch Medizinprodukte zur Verfügung. Für eine Kassenleistung müssen Medizinprodukte in der Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) erfasst sein. In dieser Anlage erhalten Sie auch Informationen über die jeweilige zeitliche Befristung. 

In der Tabelle auf der Webseite der KV Berlin (unter Läusemittel) geben wir Ihnen einen Überblick zu den uns bekannten, derzeit im Handel befindlichen apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Medizinprodukten (Angaben gemäß Lauer-Taxe, Stand: 01.12.2022), die für Kinder unter 12 Jahren (Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren) zur Behandlung des Kopflausbefalls Kassenleistung sind.
 

Heilmittel

Diagnoseliste für langfristigen Heilmittel- und besonderen Verordnungsbedarf erweitert

Der bereits in den Verordnungs-News 10/2022 erläuterte Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), für die Erweiterung der Liste des langfristigen Heilmittelbedarfs tritt nun zum 1. Januar 2023 in Kraft. 

Mit der Ergänzung der Diagnoseliste wird der Kreis der gesetzlich Versicherten, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt gilt, erweitert. Zudem erhöhen die Kosten für die Heilmittel aus den genannten Diagnosen nicht das Durchschnittswertevolumen der Praxis.


Ergänzend hat auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem GKV Spitzenverband die Liste der besonderen Verordnungsbedarfe zum 1. Januar 2023 angepasst. 

Die langfristigen Heilmittel- und besonderen Verordnungsbedarfe sind in der Liste der KBV zusammen aufgeführt. Für die dort genannten Diagnosen und den dazugehörigen Heilmitteln können Verordnungen im notwendigen Umfang (Behandlungseinheiten und Frequenz) jeweils für 12 Wochen verordnet werden. Unnötige Arztbesuche und eine Unterbrechung der fortlaufend benötigten Heilmitteltherapie sollen mit dieser Regelung aus der Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) vermieden werden.

Die Kosten für die Heilmittel im Rahmen des besonderen Verordnungsbedarfs füllen zunächst den Durchschnittswert Ihrer Vergleichsgruppe, werden im Rahmen der Durchschnittswerteprüfung aber aus den Kosten Ihrer Praxen herausgerechnet. Im langfristigen Heilmittelbedarf laufen die Kosten sofort an den Durchschnittswerten vorbei.

Die über die KBV zur Verfügung gestellte Liste zu langfristigen Heilmittelbedarf/besonderem Verordnungsbedarf finden Sie hier.

Die Stammdaten für Ihre Verordnungssoftware werden, sowie auch die Anwendungen in der KBV2GO!‐App, zum 1. Januar 2023 aktualisiert.

 

 

Klarstellung zur 12-wöchigen Verordnung bei langfristigen Heilmittel- und besonderem Verordnungsbedarf

Aus aktuellem Anlass hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) per Beschluss vom 17. November 2022 eine Klarstellung zur Verordnung des 12-Wochen Bedarfs im Rahmen des langfristigen Heilmittel- und besonderem Verordnungsbedarfs erlassen. 

So können bei Patient:innen mit einem langfristigen Heilmittelbedarf (vgl. Absatz 6 neu) sowie auch bei Diagnosen, die einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V1 begründen (vgl. Absatz 7 neu), notwendige Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. 

Zu Absatz 6 Satz 2 (neu) oder zu Absatz 6 Satz 2 (neu) i. V. m. Absatz 7 (neu):

Die Ergänzung dient der Klarstellung, dass eine Abweichung von der im Heilmittelkatalog angegebenen Höchstmenge je Verordnung möglich ist und die orientierende Behandlungsmenge nicht bindend ist. Diese Regelung gilt für die in Absatz 6 und 7 definierten Fallgruppen. 

Zu Absatz 7 (neu):

Die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe (BVB-Liste) nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V enthält eine Spalte mit Hinweisen/Spezifikationen. 

Hier wird u. a. der Zeitraum abgebildet, wie lange nach Akutereignis (z. B. längstens ein Jahr nach Akutereignis) eine Diagnose als besonderer Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V anerkannt ist.
Es finden sich auch weitere medizinische Spezifikationen in dieser Spalte sowie Angaben zu Mindestdauer, Höchstalter, die für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfs relevant sind. 

Der neue Satz 2 dient der Klarstellung, welche Diagnosen der BVB-Liste ein Verordnungszeitraum für 12 Wochen ermöglichen, ohne dass hierbei die im Heilmittekatalog der Heilmittel-Richtlinie angegebene Höchstmenge je Verordnung bindend ist. 
Eine Verordnung von notwendigen Heilmitteln für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen kann für alle ICD-10-Codes, die in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen, ausgestellt werden.

Den Beschlusstext sowie die tragenden Gründe des G-BA finden Sie hier
Der Beschluss trat nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger zum 21. Januar 2023 in Kraft.

Impfungen

Schutzimpfungs-Richtlinie – Ausnahmen der 18. Lebensjahr-Regelung

Schutzimpfungen aus der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) können grundsätzlich bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden § 11 (2): „Der Anspruch umfasst auch die Nachholung von Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes, bei Jugendlichen spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, soweit sich aus der Anlage 1 der SI-RL nichts anderes ergibt.“

Ausnahmen sind hierbei:

  • Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Abweichend von § 11 Absatz 2 Nachholimpfung nur bis zum Alter von 4 Jahren.
  • Pneumokokken: Abweichend von § 11 Absatz 2 Nachholimpfung nur bis zum Alter von 24 Monaten.
     

Sprechstundenbedarf

Anforderung von Sprechstundenbedarf

Aufgrund vermehrter Anfragen informieren wir Sie über die Grundsätze des Sprechstundenbedarfs (SSB) im KV Bereich Berlin.

Der Sprechstundenbedarf soll die Versorgung mit Arzneimitteln, Impfstoffen, Verbandstoffen, Diagnostika, medizinischen Gasen, sonstigen Produkten und Hilfsmitteln in Ihrer Praxis für alle gesetzlich versicherten Patient:innen sicherstellen.

In Berlin gilt die mit allen Berliner Krankenkassenverbänden geschlossene Sprechstundenbedarfsvereinbarung. Danach sind nur solche Mittel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Anspruchsberechtigten Verwendung findenoder für Notfälle sofort zur Verfügung stehen müssen SSB.

Die Besonderheit in Berlin bildet das Vorabgenehmigungsverfahren durch die von allen Berliner Krankenkassen beauftragte Stelle bei der AOK Nordost. Dies soll die Wirtschaftlichkeit zwischen Versorgung und Kosten sichern, sowie einen Regressschutz bilden.

Das Vorabgenehmigungsverfahren gilt jedoch nur für die folgenden Produktgruppen:

  • Apothekenpflichtiger SSB (Arzneimittel) – elektronische Bestellung – nach Genehmigung der AOK NO bitte ausgedrucktes PDF bei Ihrer gewählten Apotheke einreichen
  • Nicht apothekenpflichtiger SSB (Verbandstoffe, Hilfsmittel, sonstige Produkte) – nach Genehmigung der AOK NO werden die Produkte automatisch in Ihre Praxis geliefert – AOK NO wählt die Lieferanten
  • Kontrastmittel – hier gelten Verträge der Krankenkassen nach Genehmigung der AOK NO werden die Produkte automatisch in Ihre Praxis geliefert – der Lieferant wird durch die AOK NO gewählt

Dies bedeutet, dass Sie über das elektronische Bestellverfahren für all Ihre gesetzlich krankenversicherten Patient:innen den oben genannten SSB bestellen und die Prüfung der Bestellung dann von der AOK Nordost vorgenommen wird.

Für folgende Produktgruppen bestellen Sie den SSB für alle gesetzlich Versicherten über ein Rezept mit dem Kostenträger „AOK NO“ und kreuzen die 9 für den SSB an. Hier werden keine Versichertendaten mit aufgeführt. Das Namensfeld bleibt leer.

  • Impfstoffe (bitte hier zusätzlich die 8 ankreuzen) – alle Impfungen aus der Schutzimpfungs-Richtlinie für alle Gesetzlichen Krankenkassen werden hierüber bestellt – auch beruflich oder medizinisch indizierte Impfstoffe aus dieser Richtlinie (Hinweis: Corona Impfstoffe werden momentan noch über das BAS finanziert jedoch zum 8. April 2023 in die SI-RL mit aufgenommen).
  • Medizinische Gase bestellen Sie über das Muster 16 Formular bei einem Lieferanten Ihrer Wahl – wir unterstützen Sie gern bei der Auswahl, da die Nebenkosten wie Anlieferung und Miete der Behältnisse zu Ihren Lasten anfallen.
  • Betäubungsmittel im SSB bestellen Sie bitte über Ihre gewählte Apotheke mit einem BTM-Rezept (Kostenträger „AOK NO“, Kreuz für den SSB bei 9). Hier wird kein Name bei den Versichertendaten mit aufgeführt. Das Namensfeld bleibt leer.

Bestimmte Produkte des nicht apothekenpflichtigen SSB (wie Verbandstoffe, Hilfsmittel usw.) sind von der Bestellung ausgenommen, weil sie beispielsweise bereits in der Abrechnungsziffer des EMB inkludiert wurden. Eine Übersicht der bestellbaren Produkte finden Sie hier. Bitte beachten Sie, dass die Preisübersicht über nichtapothekenpflichtigen Sprechstundenbedarf nicht abschließend ist.

Durch die Bearbeitung und Genehmigung der AOK NO wird die Versorgung des SSB wirtschaftlich, innerhalb der vertraglich vereinbarten Grundsätze, gelenkt. Bei Fragen oder unzulässigen Streichungen durch die AOK NO wenden Sie sich gern per E-Mail an

Da es zu vermehrten Regressanträgen durch Krankenkassen kam, weil fälschlicherweise von Praxen Impfstoffe über die patientenindividuelle Verordnung zu Lasten der Krankenkasse der Patient:innen ausgestellt wurden, möchten wir sie an dieser Stelle nochmals explizit über die Bestellung von Impfstoffen informieren.

In der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) wird der GKV-Leistungsumfang für präexpositionelle Impfungen definiert. Die Impfungen, die nach der SI-RL geimpft werden, werden, auch im Einzelfall, über den Sprechstundenbedarf bestellt. 

Die Verordnung erfolgt auf einem Muster 16 Formular (siehe unten):

  • ohne Namensnennung des Versicherten
  • zu Lasten der AOK Nordost
  • unter Kennzeichnung der Felder 8 (Impfstoff) und 9 (Sprechstundenbedarf)

Auf diesem Arzneiverordnungsblatt sind ausschließlich Impfstoffe zu verordnen.

 

Versäumte Einlösung des apothekenpflichtigen Sprechstundenbedarfs

Aufgrund vermehrter Anfragen informieren wir Sie über das Vorgehen bei nicht fristgerechter Einlösung der genehmigten apothekenpflichtigen SSB-Bestellung. 

Sollten Sie das ausgedruckte PDF nicht fristgerecht innerhalb von vier Wochen ab Genehmigung der AOK Nordost in der Apotheke eingelöst haben, setzen Sie sich bitte mit der AOK Nordost telefonisch in Verbindung.

Die Servicenummer der AOK Nordost lautet:  0800 / 265080-50122.
 

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Nachträgliche Erstellung von Rezepten unzulässig

In letzter Zeit mehren sich Anfragen von Berliner Arztpraxen, die über Anliegen von Patient:innen zur nachträglichen Verordnung von Leistungen aus dem GKV-System berichten.

Speziell geht es um Beratungen von Apotheken, wenn beispielsweise im Akutfall Arzneimittel gekauft wurden. Apotheken berieten die Kund:innen zu einer nachträglichen Ausstellung von Kassenrezepten. Mit diesem Wunsch traten die Patient:innen oder deren Angehörige dann an die Arztpraxen heran. 

WICHTIG: Eine nachträgliche Verordnung ist unzulässig. 

Die Unzulässigkeit ergibt sich aus § 15 Abs. 2 Bundesmantelvertrag Ärzte: „Verordnungen dürfen vom Vertragsarzt nur ausgestellt werden, wenn er sich persönlich von dem Krankheitszustand des Patienten überzeugt hat oder wenn ihm der Zustand aus der laufenden Behandlung bekannt ist. Hiervon darf nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden“

Dies bedeutet, dass in den oben genannten Fällen keine Verordnungen ausgestellt werden dürfen.
Wir haben den Berliner Apothekerverein gebeten, seine Mitglieder diesbezüglich zu informieren.

Verordnung auf grünem Rezept

Aufgrund der Winterinfektlage kommen auf Sie wieder vermehrt Fragen zur Verordnung von pflanzlichen Arzneimitteln, Phytopharmaka oder Homöopathika zu.

Allgemein sind nicht rezeptpflichtige Arzneimittel von der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Ausnahmen ergeben sich aus der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie

Gerade pflanzliche Arzneimittel, Phytopharmaka oder Homöopathika sind hier jedoch nicht aufgeführt.

Oftmals sind diese Präparate medizinisch geboten und damit ein wesentlicher Bestandteil Ihrer ärztlichen Behandlung, jedoch von der Verordnung auf einem Muster 16 Formular ausgeschlossen. 

Seit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012 dürfen die Krankenkassen die Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel als Satzungsleistung anbieten. Davon machen viele Krankenkassen Gebrauch um sich im Wettbewerb von anderen Krankenkassen abzusetzen. 

Das Grüne Rezept enthält daher den folgenden Hinweis: „Dieses Rezept können Sie bei vielen gesetzlichen Krankenkassen zur Voll- oder Teilerstattung als Satzungsleistung einreichen.“ 

Für die Kostenerstattung eines solchen Medikaments müssen Patient:innen die Quittung aus der Apotheke zusammen mit dem Grünen Rezept bei ihrer Krankenkasse einreichen. 

Protonenpumpenhemmer

Es erreichen uns vermehrte Anfragen zur Verordnung von Protonenpumpenhemmern.
 
Seit einigen Jahren sind Protonenpumpenhemmer zur kurzzeitigen Behandlung von Refluxsymptomen (wie zum Beispiel Sodbrennen, saures Aufstoßen) rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Bei der angegebenen Indikation müssen die Patient:innen diese selbst in der Apotheke erwerben.

Apothekenpflichtige Protonanenpumpenhemmer
WirkstoffStärkePackungsgröße
Omeprazol20 mg7 und 14 Stück
Pantoprazol20 mg7 und 14 Stück
Esomeprazol20 mg7 und 14 Stück


Bei davon abweichenden zugelassenen Indikationen der verschreibungspflichtigen Arzneimittel, ist jedoch eine Verordnung dieser zu Kassenlasten zulässig.

Einige zugelassene Indikationen:

  • Behandlung von Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi.
  • Behandlung der Refluxösophagitis.
  • Prophylaxe der Refluxösophagitis.
  • Eradikation von Helicobacter pylori (H. pylori) in Kombination mit einer geeigneten antibiotischen Therapie zur Behandlung von H. pylori bedingten Ulzera.
  • Behandlung von NSAR-assoziiertem gutartigen Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni bei Patient:innen, die eine Langzeittherapie mit NSAR benötigen.
  • Prophylaxe von NSAR-assoziiertem Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni bei Risikopatient:innen, die eine Langzeittherapie mit NSAR benötigen.
  • Symptomatische gastro-ösophageale Refluxkrankheit.
  • Zollinger-Ellison-Syndrom.

Achtung! Zur Verfügung stehen Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Dexlansoprazol und Rabeprazol. Bitte informieren Sie sich bei einer Verordnung in der Fachinformation, um den für die entsprechende Indikation und Altersgruppe zugelassenen Wirkstoff und die Darreichungsform zu verordnen. So vermeiden Sie Regressanträge in Bezug auf einen off-label-use. 

Unzureichende Vergütung von Krankenbeförderungen führt zu Versorgungsengpass

Aus aktuellem Anlass, möchten wir Sie über eine Problematik in der Versorgung mit Krankentransporten informieren.

Es häufen sich Anfragen und Hinweise aus der Ärzteschaft bei der KV Berlin, dass die Versorgung mit Krankenfahrten per Taxi nicht mehr flächendeckend sichergestellt werden kann.
Das Problem entsteht durch die Ablehnung von Verordnungen einer Krankenbeförderung bei den Taxiunternehmen.
Begründet wird die Ablehnung mit unzureichenden Vergütungen durch die Krankenkassen.

Aufgrund der Ablehnungen wenden sich Patient:innen wiederum an ihre behandelnden Ärzt:innen und fragen eine höherwertige Verordnung, zum Beispiel mit Krankentransporten, an.

Solche Umschreibungen sind nicht zulässig und können zu Regressanträgen der Krankenkassen führen.

Aufgrund der Regelungen in der Krankentransport-Richtlinie (KT-RL) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen Leistungen angemessen und wirtschaftlich verordnet werden. Ist also medizinisch nur die Verordnung einer Beförderung per Taxi angemessen, so darf keine höherwertige Versorgung ausgelöst werden.

Wir werden mit dieser Thematik an die Berliner Krankenkassenverbände herantreten.

Ihren Patient:innen empfehlen wir, sich direkt mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung zu setzen, die die Versorgung per Gesetz sicherzustellen hat. Grundsätzliches zur Verordnung dieser Leistung finden Sie in der KT-RL des Gemeinsamen Bundesausschuss.

Sonstige veranlasste Leistungen

Stimmprothesen aus Hilfsmittelverzeichnis gestrichen

Stimmersatzhilfen (Shuntventile) sind Stimmprothesen, die bei Patient:innen mit Kehlkopfkrebs eingesetzt werden können, bei denen der ganze Kehlkopf entfernt werden musste. Sie unterstützen bei der Entstehung der Ersatzstimme durch die Speiseröhre.

Bisher erfolgte die Versorgung mit Shuntventilen in Berlin entweder stationär oder ambulant (EBM Ziffer 09350 Kosten 18,81 Euro). Allein in Berlin werden jährlich ca. 450 Shuntventilwechsel von ambulant tätigen Ärzt:innen (vor allem HNO-Ärzt:innen und Internist:innen) vorgenommen. Im ambulanten Bereich erfolgte die Verordnung bisher patientenindividuell auf einem Muster 16 Formular (Kennzeichnung 7: Hilfsmittel). In der Regel stellen sich Patient:innen in der Sprechstunde vor, weil das Ventil undicht ist und schnelle Hilfe benötigt wird. 

Nach einem Rundschreiben RS 2022/523 vom 31. August 2022 des GKV-Spitzenverbands wurden die Shuntventile nun aus dem Hilfsmittelverzeichnis herausgelöst. Damit sind sie nicht mehr patientenindividuell verordnungsfähig. 

Der GKV-SV ist der Auffassung, dass diese Stimmverweilprothesen, die ausschließlich von Ärzt:innen eingesetzt und gewechselt werden, nicht als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V anzusehen sind. Für sie würden die Leistungs- und Vergütungsregelungen der ambulanten ärztlichen bzw. stationären Versorgung gelten. Dies würde bedeuten, dass diese Stimmprothesen zum Beispiel dem Sprechstundebedarf zugeordnet werden könnten.

Die KV Berlin hat den Krankenkassen diesbezüglich einen Vorschlag zur Aufnahme der Stimmprothesen in den SSB unterbreitet. Dieser wurde krankenkassenseitig abgelehnt, da die vorübergehende Versorgung mit der Sonderhilfsmittelnummer 27.99.99.0027 noch bis Mitte 2024 möglich sein wird.

Eine zeitnahe Lösungsfindung ist damit gescheitert. Wir halten Sie auf dem Laufenden.

DiGA – neue GOP zur Verlaufskontrolle und Auswertung

Ab Januar 2023 können Hausärzt:innen, Internist:innen ohne Schwerpunkt oder mit den Schwerpunkten Endokrinologie, Gastroenterologie und Kardiologie die GOP 01473 zur Verlaufskontrolle und Auswertung der App „zanadio“ bei der Behandlung weiblicher Adipositas-Patientinnen ab 18 Jahren abrechnen. Die Zusatzpauschale ist, in Höhe von etwa 7,35 Euro (64 Punkte), einmal im Behandlungsfall abrechenbar. Sie wird zunächst für zwei Jahre extrabudgetär vergütet.

Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite zu DiGA und unter KV-App-Radar vom Zentralinstitut in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland (Zi).