Die Prüfvereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V für Berlin, welche zwischen den Krankenkassenverbänden in Berlin und der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin geschlossen wird, wurde aktualisiert. Dies war notwendig, da seit der Festsetzung der Prüfvereinbarung durch das Landeschiedsamt in 2019 einige bundesweit gültige gesetzliche Änderungen in Kraft getreten sind und andere auf Bundesebene gestartete Vorhaben, z.B. Erhöhung der Bagatellgrenze, auf Eis liegen.

Darüber hinaus hatten beide Vertragspartner noch Anpassungsbedarf bei einzelnen Punkten der Prüfvereinbarung. So wurde vonseiten der KV Berlin seit Jahren für die unbefristete Verlängerung der bis 2022 befristeten regionalen Praxisbesonderheiten im Bereich Heilmittel gekämpft und nun konsentiert. Auch die Erhöhung der Bagatellgrenze wurde seit Jahren von der KV Berlin angestrebt. Eine zwischenzeitlich auf Bundesebene verhandelte Regelung ist nicht in Aussicht, sodass die KV Berlin auf Landesebene eine Erhöhung der Bagatellgrenze erreichen konnte. 

Im Gegenzug wurde von den Krankenkassenverbänden in Berlin die Prüfung von verordneten Influenzaimpfdosen im Verhältnis zu den abgerechneten ärztlichen Impfleistungen gefordert. Diese Prüfung wurde bereits in anderen KV Bezirken vereinbart, sodass eine Nichtvereinbarung der Prüfung nicht möglich war. Die KV Berlin hat deshalb den Fokus auf die Ausgestaltung der Prüfung gelegt. Mit einer zweistufigen Prüfung, erst auf Berliner Ebene und dann ggf. auf BSNR Ebene für maximal 25 Praxen, und als Maßnahme maximal eine Beratung konnte die KV Berlin diese Prüfung mit günstigen Prüfparametern und einer geeigneten Maßnahme bei einer Auffälligkeit – kein Regress, maximal Beratung – vereinbaren.

Im Bereich Heilmittel konnten die bis 2022 befristeten Praxisbesonderheiten für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr neu vereinbart werden. Im Detail handelt es sich um nachfolgende, nun unbefristet vereinbarte, Praxisbesonderheiten.

• F 80.0 – für die Diagnosegruppen bei der Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie SP1/SP2 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr.
• F 80.3 – für die Diagnosegruppen bei der Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie SP1/SP2 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr.
• F 82.- – für die Diagnosegruppen Physiotherapie ZN, Ergotherapie EN1/PS1 und Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie SP1 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr.
• F 90.- – für die Diagnosegruppen Physiotherapie ZN, Ergotherapie EN1/PS1 und Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie SP1 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr.

Die regionalen Praxisbesonderheiten werden bei einer Durchschnittswerteprüfung durch die Prüfungsstelle bereits in der Vorabprüfung (bevor das Prüfverfahren eingeleitet wird) berücksichtigt.

Die Bagatellgrenzen für Prüfanträge im Einzelfall oder den sonstigen Schaden konnten auf 100 Euro pro Betriebsstätte (BSNR) und Antragsteller:in erhöht werden. Dabei sind auch quartalsübergreifende Anträge möglich. Für die von Amts wegen durchgeführten Durchschnittswerteprüfungen waren und sind keine Bagatellgrenzen vorgesehen.

Neu aufgenommen wurde die Prüfung von verordneten Impfdosen im Verhältnis zu ärztlichen Impfleistungen. Dabei werden ausschließlich saisonale Influenzaimpfstoffe geprüft.

Für die Prüfung werden das 3. und 4. Quartal eines Jahres, sowie das 1. und 2. Quartal des Folgejahres als eine Saison zusammengefasst. Die Prüfungsstelle ermittelt im ersten Schritt für alle Berliner Praxen die Gesamtmenge an verordneten Impfdosen, sowie an abgerechneten Influenzaimpfleistungen (SNR 89111, 89112, 89112Y).

Bei einem statistischen Missverhältnis von < 25 % (verordnete Impfdosen im Verhältnis zu abgerechneten ärztlichen Impfleistungen) wird die Prüfung für Berlin beendet.
Liegt das berlinweit ermittelte Missverhältnis > 25 % wird auf BSNR Ebene weitergeprüft. Für maximal 25 auffällige Praxen erfolgt dann eine Prüfung, mit der Möglichkeit zur Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle. Sofern das statistische Missverhältnis zwischen angeforderten und abgerechneten Influenzaimpfdosen nicht begründet werden kann, erhält die betroffene Praxis eine individuelle Beratung durch die Prüfungsstelle.

Allgemeine Informationen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, zu den Durchschnittswerten und den Praxisbesonderheiten (bundesweit, regional vereinbart und individuell) finden Sie auf der Website der KV Berlin.

Seit 2020 werden Arzneimittelziele als Teil der Arzneimittelvereinbarung zwischen den Krankenkassenverbänden in Berlin und der KV Berlin vereinbart. Grund ist die Ablösung der Richtgrößenprüfung durch die Durchschnittswerteprüfung als statistische Prüfmethode durch den Beschluss des Landesschiedsamtes. Für das Jahr 2025 wurde nun die Arzneimittelvereinbarung mit Zielen zwischen den Krankenkassenverbänden in Berlin und der KV Berlin geschlossen.

Im Rahmen der jährlichen Prüfung und Aktualisierung der vereinbarten Ziele wurden folgende Änderungen der Zieldefinition für 2025 vorgenommen: 

• Aufnahme Ustekinumab Biosimilars in die quotierte Gruppe der Biologika-Therapeutika für FA Innere Medizin mit SP Gastroenterologie
• Aufnahme Fesoterodin in die quotierte Gruppe der Spasmolytika für Gynäkolog:innen und Urolog:innen
• Aufnahme des Zielfeldes Multikinase-Inhibitoren mit der quotierten Gruppe: Generika mit Imatinib und Dasatinib für FA Internisten mit SP Hämatologie und Onkologie
• Streichung des Zielfeldes Capecitabin- und fulvestranthaltige Arzneimittel

Das Erreichen der Arzneimittelziele wirkt sich in der Durchschnittswerteprüfung bereits in der Vorabprüfung (bevor das Prüfverfahren eingeleitet wird) entlastend auf die Verordnungskosten der Praxis aus. Dabei werden bei Zielerreichung nicht nur die Verordnungskosten der quotierten Arzneimittel-Gruppe, sondern die gesamten Verordnungskosten des Zielfeldes herausgerechnet.

Für die Durchschnittswerteprüfungen in den Jahren 2020 bis 2022 wurden, wie vertraglich vereinbart, in der Vorabprüfung die Verordnungskosten für die erreichten Ziele, sowie die regionalen und die vorabgemeldeten individuellen Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Dadurch wurde die Durchschnittswerteprüfung im Arzneimittelbereich nur für 29 bis 40 Praxen eröffnet (zum Vergleich mit der Richtgrößenprüfung 2019: 37 und 2018: 35). Im Ergebnis wurden für 2020 bis 2022 in der überwiegenden Anzahl Be-scheide mit „Keine Maßnahme“ ausgestellt und wenige „Beratungen vor Regress“ festgesetzt (siehe Ergebnisse 2020, 2021 und 2022). Mit der veränderten Prüfsystematik sind die vereinbarten Arzneimittelziele somit ein wichtiges Element, um die Verordnungskosten der Praxis bereits in der Vorabprüfung zu reduzieren.

Arzneimittelziele sind für verschiedene Vergleichsarztgruppen vereinbart. Die Zuordnung zu einer Vergleichsgruppe/Arztgruppe erfolgt aufgrund der Honoraruntergruppe (HUG, siehe Anlage 1 Prüfvereinbarung 2025), die dem Honorarbescheid entnommen werden kann.

In den auf der KV-Website hinterlegten Tabellen sind alle Arzneimittelziele für 2025, getrennt nach Zielen mit Mindest- und Höchstwerten, aufgelistet. Ziele mit Mindestwerten sind zu erreichen, indem nur mindestens der angegebene Anteil an DDD (Defined Daily Doses) im quotierten Bereich verordnet wird. Bei Höchstmengenregelung sollte höchstens der angegebene Anteil an verordneten DDD bzw. DDD/Fall im quotierten Bereich verordnet werden um das Ziel zu erreichen. Die Messung der Zielerreichung erfolgt arztbezogen über die lebenslange Arztnummer (LANR). Bei der Durchschnittswerteprüfung werden dann alle von den einzelnen Ärzt:innen erreichten Zielfelder einer Praxis (BSNR) berücksichtigt.

Da die Durchschnittswerteprüfung pro Kalenderjahr durchgeführt wird, können bei Mindestwerten Verordnungen aus der quotierten Arzneimittel-Gruppe auch im Verlauf des Kalenderjahres zur Zielerreichung führen. Bei Höchstwerten können dementsprechend die Minderverordnungen aus der quotierten Arzneimittelgruppe zur Zielerreichung führen.

Bitte beachten Sie: Die Berücksichtigung von bundesweiten oder regional vereinbarten Praxisbesonderheiten bleibt davon unberührt, ein doppelter Abzug erfolgt nicht.

Eine detaillierte Übersicht der Wirkstoffe der Zielfelder und der quotierten Arzneimittel-Gruppe können Sie der Lesehilfe zur Arzneimittelvereinbarung 2025 entnehmen.

Allgemeine Informationen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, zu den Durchschnittswerten und den Praxisbesonderheiten (bundesweit, regional vereinbart und individuell) finden Sie auf der Website der KV Berlin.

Zur Unterstützung bei der Zielerreichung bieten wir eine Informationsveranstaltung zu den Arzneimittelzielen, die mit der Arzneimittelvereinbarung für dieses Jahr vereinbart wurden, an.

• 23.07.2025, 16.00 -17.00 Uhr Zielwerte der Arzneimittelvereinbarung 2025

Die Informationsveranstaltung findet online über „Zoom“ statt. 
Fortbildungspunkte werden nicht vergeben. Die Veranstaltung ist für unsere Mitglieder kostenfrei.

Es wird ausreichend Zeit für Ihre Fragen eingeplant.