Der Vertrag zwischen der KV Berlin und der Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales zur ambulanten ärztlichen Versorgung von Kriegsgeflüchteten aus der Ukraine, die noch keine vorläufige Betreuungsbescheinigung einer Krankenkasse oder eine elektronische Gesundheitskarte haben, wurde kürzlich geschlossen.

Umfangreiche Informationen dazu finden Sie im Sonder-PID vom 04. April und auf der Ukraine-Themenseite.

Den von der oben genannten Vereinbarung umfassten Kriegsgeflüchteten stehen die ärztlich verordneten oder veranlassten Leistungen nach den §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) zu. Dazu zählen neben Arzneimitteln z. B. auch Heil- und Hilfsmittel. Die Verordnung unterliegt dabei den gleichen Rechtsnormen (bspw. BMV-Ä, Richtlinien des G-BA) wie üblich, es sei denn, sie ist aufgrund von Einschränkungen durch das AsylbLG ausgeschlossen.

Auf der Verordnung sind Name, Vorname und Geburtsdatum der Kriegsgeflüchteten sowie die Nummer des Ausweisdokuments (Reisepasse etc.) zu übernehmen. Als Kostenträger ist „KV Berlin Asyl“ (VKNR 72900 an der Stelle des IK) anzugeben.

Eine Verordnung von Arzneimitteln für die Ukrainegeflüchteten erfolgt wie gewohnt auf dem Muster-16-Formular (rosa Rezept). Zwei Listen mit gängigen ukrainisch/russischen und polnischen Arzneimitteln, deren Wirkstoffen und Darreichungsformen finden Sie in der linken Spalte unter „Aktuelles“ auf der Informationsseite zu Arzneimitteln. Durch die Wirkstoffangabe und Darreichungsform kann ein geeignetes Äquivalent in der deutschen Verordnungssoftware identifiziert werden. Die Patient:innen sind bei den Verordnungen von der Zuzahlung befreit – bitte vermerken Sie diese entsprechend auf der Verordnung. Für die Verordnungseinschränkungen, bspw. von nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Medizinprodukten usw. gelten die Regelungen des Sozialgesetzbuchs V und der Anlagen der Arzneimittel-Richtlinie. Eine Vereinbarung zur Abrechnung der Arzneimittelverordnungen zwischen dem Berliner Senat und dem Berliner Apothekerverband (BAV) befindet sich aktuell in der Abstimmung.

Für den Sprechstundenbedarf (SSB) werden durch die KV Berlin 5,64 € je abgerechneten Fall pro Quartal automatisch hinzugesetzt.  Somit übernimmt die Praxis eigenständig die Bestellung für den nicht apothekenpflichtigen SSB. Die Bestellung vom apothekenpflichtigen SSB erfolgt dann ebenfalls auf Praxiskosten über ein Privatrezept bei der gewählten Apotheke.

Ein Anspruch auf Impfstoffe für die Patient:innen besteht entsprechend der Regelungen der Schutzimpfungs-Richtlinie. Die Verordnungsdetails sind momentan nicht abschließend geklärt, da der Vertrag zwischen dem BAV und dem Berliner Senat noch nicht finalisiert ist. Sobald Informationen dazu vorliegen informieren wir Sie gesondert.

Heilmittel, Hilfsmittel und weitere veranlasste Leistungen, verordnen Sie bitte unter Berücksichtigung der zuvor genannten Informationen auf den gewohnten Mustern (Heilmittel Muster 13 etc.) Die Vorabgenehmigungspflicht für veranlasste Leistungen entfällt für den Kostenträger „KV Berlin Asyl“ (VKNR 72900 an der Stelle des IK).

Alle relevanten Informationen zur Verordnung von Fertig- und Rezepturarzneimitteln mit Cannabis, zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung, finden Sie auf unserer Informationsseite zu Arzneimitteln unter dem Stichwort Cannabis in der alphabetischen Auflistung.

Die nach der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähigen Medizinprodukte sind in der Anlage V der AM-RL, inkl. medizinisch notwendiger Fälle sowie der jeweiligen zeitlichen Befristung für die Erstattung, aufgeführt. Dies gilt auch für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Folgende Anpassungen wurden vorgenommen:

• Verlängerung der Befristung der Verordnungsfähigkeit: OPTYLURON NHS 1,0 % und OPTYLURON NHS 1,4%.

Das neu zugelassene Arzneimittel Melatonin Vitablans® ist nicht zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Es wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss als „Lifestyle-Arzneimittel“ in die Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie aufgenommen.

Lifestyle-Arzneimittel unterliegen dem Verordnungsausschluss aufgrund ihrer Anwendung als Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität. Hintergrund ist der Markteintritt von Melatonin Vitabalans®. Das Arzneimittel ist zur kurzzeitigen Behandlung des Jetlags bei Erwachsenen zugelassen. Die Begründung in der Anlage II dazu lautet: „Melatonin – durch persönliche die Lebensführung bedingte, kurzzeitige nichtorganische Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus“. Es ist als Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität im Sinne des § 34 Absatz 1 Satz 7 SGB V einzuordnen, da sein Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist. Die sonstigen Bestimmungen der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie zu melatoninhaltigen Arzneimitteln gelten weiter.

Der Beschluss ist am 11. Juni 2022 in Kraft getreten.
 

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) um die Möglichkeit der Verordnung von Vitamin E (als apothekenpflichtiges Arzneimittel) erweitert.
Danach können apothekenpflichtige Vitamin-E-Monopräparate zur Behandlung von Vitamin-E-Mangel-Ataxie nun zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung auf Muster 16 verordnet werden.

Der Beschluss trat zum 8. April 2022 in Kraft.

Am 21. Oktober 2021 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Aufnahme von „Thermischen Anwendungen“ als ergänzendes Heilmittel für die Diagnosegruppen SB3 (Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane) und EN2/EN3 (Erkrankungen des Nervensystems) beschlossen. Diese Änderung tritt zum 1. April 2022 in Kraft.

Die Anforderung von apothekenpflichtigem (APO) und nichtapothekenpflichtigem (NAPO) Sprechstundenbedarf (SSB) erfolgt seit Jahresanfang ausschließlich elektronisch.

Aufgrund erhöhter Nachfragen zu diesem Thema möchten wir auf folgende Punkte hinweisen:

• Als Ansprechpartner geben Sie bitte den Ansprechpartner in der Praxis an, der bei Rückfragen der AOK Nordost Auskunft geben kann, z. B. bei fehlender Wirkstoffkonzentration oder Darreichungsform.
• Die Bestellung kann für das aktuelle oder folgende Quartal erfolgen.
• Die Angabe der Apotheke bei der APO-Bestellung ist verpflichtend.
• Eine abweichende Lieferadresse kann optional bei NAPO-Bestellungen angegeben werden, z. B. bei OP-Zentren an anderen Standorten.
   

Eine Nichtbearbeitung der einzelnen Bestellpositionen durch die AOK Nordost kann verschiedene Ursachen haben:

• Artikel wurde auf falschem Formular angefordert, z. B. Octenisept Lösung
• Genaue Zusammensetzung der Rezeptur fehlt, z. B. Silbernitrat-Lösung
• Mengenangabe (ml) fehlt, z. B. Essigsäure 3 %
• Artikelbezeichnung zu ungenau, z. B. klebende Wundpflaster, Ibu 20 Tabletten
• Referenznummer fehlt bei Nahtmaterial
• Artikel ist außer Handel – Abstimmung einer Alternative mit der AOK Nordost ist nachträglich möglich, die KV Berlin unterstützt gern bei der Recherche

Stellen Sie deshalb bitte sicher, dass alle notwendigen Angaben bei der Bestellung getätigt werden.

Besonderheiten für einzelne Produktgruppen:

• Alle Kontrastmittel/Diagnostika auf einem separaten NAPO-Formular anfordern
• Hilfsmittel, z. B. Latexfingerlinge oder Holzmundspatel, auch separat auf einem NAPO-Formular anfordern
• Anforderung von Impfstoffen – bitte auf Muster-16-Formular direkt in der Apotheke ordern (Kostenträger AOK Nordost, ohne Namensangaben von Patient:innen und Ankreuzen der Felder 8 und 9)

Darüber hinaus werden Artikel häufig doppelt bestellt oder komplette Bestellungen erneut an die AOK Nordost übermittelt. Dies führt ebenfalls zu einem erhöhten Arbeitsaufwand aufseiten der AOK Nordost, da alle Positionen händisch bearbeitet werden müssen.

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Anmeldung im Online-Portal und zur Bestellung finden Sie im KV-Blatt Ausgabe 01/2022 (ab Seite 52).

In letzter Zeit wurden wiederholt Prüfanträge zu verschiedenen Punkten der Anlage III (Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse) der Arzneimittel-Richtlinie gestellt. Bitte beachten Sie die entsprechenden Vorgaben bei der Verordnung von Arzneimitteln und Teststreifen.

Sofern der Einsatz der Arzneimittel im Einzelfall zulässig ist, vermerken Sie dies bitte in der Patientenakte. Bei Prüfanträgen kann dadurch schnell eine Stellungnahme erfolgen.

Wir empfehlen die Aufforderung zur Stellungnahme zu nutzen, da z. B. der Einsatz von Blutzuckerteststreifen bei instabiler Stoffwechsellage den Krankenkassen üblicherweise nicht über die vorliegenden Diagnosen ersichtlich ist. Ebenso ist der Einsatz von Doloproct® und Jelliproct® bei Analekzemen nicht immer den abgerechneten Diagnosen zu entnehmen.

Regelmäßig werden Prüfanträge für Verordnungen von Teriparatid (Forsteo® und Prolia®) gestellt. Als Antragsgrund wird die Verordnung von Teriparatid als Mittel der zweiten Wahl, ohne vorangegangene First-Line-Therapie mit Bisphosphonaten, genannt und damit eine Unwirtschaftlichkeit unterstellt.

Bitte beachten Sie, dass bei der Verordnung von Osteoporosetherapeutika neben den Angaben der Fachinformation, z. B. Anwendungsgebiete, Dosierung und Anwendungsdauer, auch das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V berücksichtigt werden muss. Bei Therapeutika für die Osteoporosetherapie können Sie dafür unter anderem auf die Informationen der KBV (siehe Wirkstoff aktuell: Teriparatid von 2018) zurückgreifen. Neben allgemeinen Informationen zur medikamentösen Therapie sind auch Hinweise zur Zufuhr von Calcium und Vitamin D enthalten. Die Regelungen zur Verordnungsfähigkeit von Calcium und Vitamin D zulasten der GKV sind in der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (Nr. 11 und 12) enthalten und ausführlich auch auf der Website der KV Berlin (unter Vitamin D) hinterlegt.

Der G-BA hat das 2019 zugelassene Romosozumab (Evenity®) einer Nutzenbewertung unterzogen, die Sie hier einsehen, und in Ihre Therapieentscheidung einbeziehen können. Wichtig ist, die Therapieentscheidung in der Patientenakte zu dokumentieren.

Zur Erinnerung: Seit 2020 gibt es für Orthopäd:innen das Zielfeld Osteoporosemittel als Teil der Arzneimittelvereinbarung (siehe hier). Eine Reduzierung der Verordnungskosten bei den Orthopäd:innen kann erreicht werden, wenn mehr als 52,88 % aller verordneten DDDs (definierten Tagesdosen) aus dem Zielfeld Osteoporosemittel: Bisphosphonate (Mono- und Kombipräparate) zur Behandlung der Osteoporose, Denosumab, Raloxifen, Strontiumranelat und Teriparatid (abzüglich Verordnungen von Xgeva®) für Alendronsäure und Risedronsäure (auch in Kombination) erfolgten. Bei der Durchschnittswerteprüfung werden dann die Arzneimittelkosten des gesamten Zielfeldes aus den Verordnungskosten der Praxis herausgerechnet.

Bitte beachten Sie, dass Romosozumab noch nicht in diesem Zielfeld enthalten ist und damit bei erfolgreicher Zielerreichung nicht herausgerechnet wird.

Aktuell werden Informationen zu neu abgeschlossenen Rabattverträgen für Steglatro® (Ertugliflozin) an die Arztpraxen versendet. Dabei wird auf die vergleichsweise geringen Tagestherapiekosten und auf das Patientenklientel „Typ 2-Diabetiker ohne kardiovaskuläre Begleiterkrankungen“ für Steglatro® verwiesen.

Bitte beachten Sie, dass die aktuell gültige Zielvereinbarung in Berlin für das Diabetesziel folgende Definition beinhaltet:

Antidiabetika excl. Insulin, Mono- und Kombipräparate (Höchstquote über Gliptine, GLP-1- Analoga, SGLT-2-lnhibitoren auch in Kombination)
quotierte Arzneimittel-Gruppe:
Gliptine, GLP-1-Analoga, SGLT-2-lnhibitoren auch in Kombination
„ausgenommen Liraglutid, Dapagliflozin (auch in Kombination mit Metformin), Empagliflozin, Sitagliptin, Dulaglutid und Semaglutid".

Das bedeutet, die Verordnung von Ertugliflozin führt zum Erreichen der Höchstquote, die je nach Vergleichsgruppe (von 12,06 % bis 16,89 %) nicht überschritten werden soll. Grund ist, dass bei Unterschreitung der vereinbarten Höchstquote die Verordnungskosten des gesamten Zielfeldes Antidiabetika aus den Verordnungskosten der Ärzt:innen bei der Durchschnittswerteprüfung herausgerechnet werden.

Mit der Empfehlung zur Verordnung von Ertugliflozin, weil dies aus Sicht der Krankenkassen der wirtschaftlichste Wirkstoff sei, wird aus Sicht der KV Berlin das kassenübergreifende Ziel konterkariert.

Ertugliflozin ist seit Ende letzten Jahres im Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a SGB V. Die Beschlussfassung zu einem möglichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie wird vom G-BA im Mai 2022 erwartet. Die Nutzenbewertung des IQWIG liegt dem G-BA bereits vor.

In 2021 fand die letzte Richtgrößenprüfung für das Verordnungsjahr 2019 in den Bereichen Arznei- (inkl. Verbandstoffe und Sprechstundenbedarf) und Heilmittel statt. Die Richtgrößenprüfung wurde für 76 Praxen (zum Vergleich 2018: 75) eröffnet: 37 im Arzneimittelbereich (2017: 35) und 39 im Heilmittelbereich (2018: 40). Nachdem die Praxen und Einrichtungen durch die Prüfungsstelle mit der Bitte um Stellungnahme angeschrieben wurden, teilte diese die folgenden Prüfergebnisse in den Bescheiden mit:

keine Maßnahme, da im Ergebnis eine Überschreitung der Richtgrößensumme um 15 Prozent und weniger erfolgte:
Arzneimittelbereich: 32, Heilmittelbereich: 35

Beratung nach § 106 Abs. 5a SGB V (a. F.) durch die Prüfungsstelle (schriftliche Beratung; kann für jedes Prüfjahr erneut festgesetzt werden), da im Ergebnis eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens zwischen 15 und 25 Prozent vorlag:
Arzneimittelbereich: 2, Heilmittelbereich: 1

Regress in Höhe der Überschreitung der 25-Prozent-Grenze, da im Ergebnis eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent vorlag und keine Beratungsmöglichkeit nach § 106 Abs. 5e SGB V (a. F.) mehr bestand:
Arzneimittelbereich: 0, Heilmittelbereich: 0

Beratung vor Regress bei erstmalig festzusetzendem Regress (mündliche Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V (a. F.)), die anstelle eines Regresses BSNR-bezogen nur einmal möglich ist:
Arzneimittelbereich: 3 (Widerspruch: 2), Heilmittelbereich: 1

Feststellungsbescheid, wenn für eine Prüfung in den Vorjahren die festgesetzte mündliche Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V (a. F.) noch nicht erfolgt ist und für die Richtgrößenprüfung 2018 eine Überschreitung der Richtgrößensummen von über 25 Prozent ermittelt wurde:
Arzneimittelbereich: 0, Heilmittelbereich: 0

Einstellung des Prüfverfahrens:
Arzneimittelbereich: 0, Heilmittelbereich: 2

Bitte beachten Sie: Wurde Widerspruch gegen den Bescheid der Prüfungsstelle eingelegt, geht das Verfahren in die zweite Instanz, den Beschwerdeausschuss. Der Widerspruch sollte begründet werden, um gegebenenfalls weitere Praxisbesonderheiten anerkannt zu bekommen, die dann in Abzug zu bringen sind. Diese Begründung kann spätestens in der Sitzung des Beschwerdeausschusses vorgebracht werden, jedoch empfehlen wir, diese zeitnah nach dem Widerspruch schriftlich vorzulegen. Weitere Informationen zum Thema „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ erhalten Sie hier.

Die bisher geltenden Corona-Sonderregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die bis zum 31. März befristet waren, laufen bis auf eine Ausnahme zum Monatsende aus. Für die folgenden Leistungen fallen die Sonderregelungen weg:

• Telefonische ärztliche Konsultation (bspw. zur Ausstellung von Folgeverordnungen) und unbegrenzte Videosprechstunde, gilt auch für psychotherapeutische Sprechstunden und probatorische Sitzungen per Video
• Portoregelungen für Folgeverordnungen und Überweisungen (HKP, Heilmittel etc.)
• Sozialpsychiatrische Versorgung per Video
• Therapiegespräche zur Substitutionsbehandlung
• Sonderregelungen der psychotherapeutischen Versorgung
   

Arbeitsunfähigkeit nach telefonischer Anamnese weiterhin möglich

Nur die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (AU) bei leichten Erkrankungen der oberen Atemwege nach telefonischer Anamnese für bis zu sieben Kalendertage, wird noch einmal um zwei Monate bis zum 31. Mai verlängert – einschließlich der Abrechnung und Erstattung der Portokosten). Eine Verlängerung der AU-Bescheinigung um noch einmal höchstens sieben Tage, ist einmalig möglich.
 

Diese Regelungen gelten ebenfalls weiterhin

Darüber hinaus gibt es jene Sonderregelungen, die im Rahmen der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung ebenfalls noch bis zum 31. Mai weitergelten. Dazu gehören die Sonderregelungen zum Austausch von Arzneimitteln durch Apotheker:innen, Lockerungen bei der Substitutionstherapie sowie zum Einsatz von BtM-Rezeptformularen. Auch die Sonderregelungen im Entlassmanagement gelten zunächst befristet weiter. Für einen längeren Zeitraum (in der Regel 14 Tage) dürfen Krankenhäuser bspw. AU-Bescheinigungen, HKP, Hilfsmittel, Soziotherapie, SAPV und Heilmittel sowie auch größere Arzneimittelpackungen verordnen, um einen Übergang in die ambulante Versorgung zu gewährleisten.

Früherkennungsuntersuchungen für Kinder (U6, U7(a), U8 und U9) können befristet bis zum 30. Juni weiterhin losgelöst von den üblicherweise geltenden Untersuchungszeiträumen und Toleranzzeiten erbracht und abgerechnet werden.

Die Hilfsmittel-Richtlinie legt in § 7 Absatz 2 die Mindestinhalte einer Hilfsmittelverordnung (Muster 16) fest. Neben der möglichst eindeutigen Bezeichnung des Hilfsmittels und aller für die individuelle Versorgung der Patient:innen notwendigen Angaben, sind insbesondere folgende Angaben zu machen:

• Bezeichnung des Hilfsmittels entsprechend Hilfsmittelverzeichnis, sofern dort gelistet
• erforderliche Anzahl
• notwendige Hinweise, z. B. über Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material und Abmessungen, die eine funktionsgerechte Herstellung, Zurichtung oder Anpassung ermöglichen
• ggf. ergänzende Hinweise auf spezifische Bedarfe entsprechend der Gesamtbetrachtung nach § 6 Abs. 3 (Bedarf, Fähigkeit zur Nutzung des Heilmittels, Prognose und Ziel)  

Bitte machen Sie auf den Hilfsmittelverordnungen möglichst konkrete Angaben, ggf. auch zum (Erst-)Versorgungszeitraum, um den spezifischen Bedarf der Patient:innen für eine schnellstmögliche individuelle Versorgung zu dokumentieren.
Hilfsmittelverordnungen sind für die statistische Vergleichsprüfung (Durchschnittswerteprüfung) nicht relevant, können jedoch im Rahmen von Einzelfallprüfanträgen der Krankenkassen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle unterzogen werden.
Weitere Informationen zur Hilfsmittelverordnung stellt die KBV in ihrer Broschüre PraxisWissen Hilfsmittel bereit.

Da uns zum Thema Hilfsmittelverordnung regelmäßig Nachfragen zur Verordnung von aufsaugenden Inkontinenzhilfen erreichen, haben wir auf der Website Informationen dazu platziert.