Da die Regelfallsystematik entfällt, gibt es zukünftig auch keine Höchstverordnungsmenge des Regelfalls mehr. Für jede Diagnosegruppe ist nun im Heilmittelkatalog eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge angegeben. Mit dieser soll das Behandlungsziel erreicht werden. Sollte es medizinisch notwendig sein, können Ärztinnen und Ärzte weitere Verordnungen ausstellen. Eine Begründung ist dafür nicht mehr auf der Verordnung notwendig, sondern die Überschreitung und die dafür medizinische Begründung muss in der Patientenakte dokumentiert werden.

Ausnahme: Für die Podologieund die Ernährungstherapie gilt keine orientierende Behandlungsmenge. Die Therapie im Rahmen der Podologie soll kontinuierlich alle 4 bis 6 Wochen erfolgen und Maßnahmen der Ernährungstherapie können je nach Bedarf für eine Dauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden.

Für jede Verordnung gibt es auch weiterhin eine Höchstverordnungsmenge. Sie darf nur in Ausnahmefällen überschritten werden, zum Beispiel bei langfristigem Heilmittelbedarf oder bei einem besonderen Verordnungsbedarf.

Wenn es sich bei der vorliegenden Indikation (d.h., der Kombination aus Diagnose anhand des ICD-10-Codes und der Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs) um einen gelisteten oder auf Antrag genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf oder einen gelisteten besonderen Verordnungsbedarf handelt, können die entsprechenden Heilmittel für die Dauer von bis zu 12 Wochen auf einem Verordnungsvordruck verordnet werden. Dies gilt direkt ab der ersten ausgestellten Verordnung. In dem Fall, dass die Kombination aus Diagnose und Diagnosegruppe des Heilmittel-Katalogs im anliegenden Servicedokument des langfristigen Heilmittelbedarfs oder besonderen Verordnungsbedarfs enthalten ist, bedarf es keiner Genehmigung bei der Krankenkasse.  

Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/Besonderer Verordnungsbedarf

Ist eine bestimmte Kombination nicht gelistet, jedoch hinsichtlich der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen beziehungsweise strukturellen Schädigungen mit den dort gelisteten vergleichbar, so kann ein langfristiger Heilmittelbedarf durch den Patienten bei seiner Krankenkasse beantragt werden. Ärzte können ihre Patienten dabei unterstützen - beispielweise durch das Verschriftlichen einer aussagekräftigen medizinischen Begründung und das Ausstellen einer entsprechenden Heilmittelverordnung.

Der langfristige Heilmittelbedarf ist in der Heilmittel-Richtlinie definiert. Anlage 2 der Richtlinie listet die darunterfallenden Diagnosen in Verbindung mit den Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs auf. Verordnungen, die im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs ausgestellt werden, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Besondere Verordnungsbedarfe werden als Teil der Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung definiert. Es handelt sich hierbei um Indikationen bei schwerkranken Patienten, die zeitlich begrenzt, beispielsweise nach einem bestimmten Akutereignis, einen sehr intensiven Therapiebedarf haben. Teilweise unterliegen die besonderen Heilmittelbedarfe bestimmten Voraussetzungen. Verordnungen, die unter die besonderen Verordnungsbedarfe fallen, werden im Rahmen der statistischen Auffälligkeitsprüfung - in Berlin die Durchschnittswerteprüfung - herausgerechnet.
 

Der Heilmittel-Katalog wurde grundlegend überarbeitet und übersichtlicher gestaltet. Die Diagnosegruppen wurden von bisher 22 auf 13 zusammengefasst.

Innerhalb der Diagnosegruppen wird nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und langfristigem Behandlungsbedarf unterschieden.

Für jede Diagnosegruppe sind die Verordnungsmengen (orientierende Behandlungsmenge und die Höchstmenge je Verordnung) sowie die empfohlene Frequenz ersichtlich.

Die Auswahl der Heilmittel ist in „vorrangige“ und „ergänzende“ Heilmittel unterteilt. Die „optionalen“ Heilmittel wurden bei der Überarbeitung des Heilmittel-Katalogs in die „vorrangigen“ Heilmittel integriert.

Der neue Heilmittel-Katalog gibt außerdem Frequenzempfehlungen, die Ärztinnen und Ärzte anhand des medizinischen Erfordernisses für die Therapie aber auf der Heilmittelverordnung präzisieren können.

Heilmittel-Katalog per App
Der Heilmittelkatalog ist auch in der App KBV2GO! enthalten.

Durch die neue Heilmittel-Richtlinie können auf einer Verordnung auch mehrere Leitsymptomatiken angegeben oder bis zu drei vorrangige Heilmittel zugleich verordnet werden. Letzteres betrifft die Verordnungsbereiche Physiotherapie, Ergotherapie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie.

Durch die Vorgabe einer Frequenzspanne können die Behandlungstermine je nach Bedarf flexibler zwischen Heilmittelerbringer und Patient vereinbart werden. Dadurch muss sich ein Therapeut nicht mehr an den Arzt wenden, um Abweichungen von der Frequenzangabe abzustimmen. Ärzte können jedoch nach wie vor fixe Behandlungsfrequenzen festlegen, falls nötig.

Durch Ankreuzen des „dringlichen Behandlungsbedarfs“ auf dem neuen Verordnungsformular können kann kenntlich gemacht werden, dass die Heilmittelbehandlung innerhalb von 14 Tagen begonnen werden muss.

Sofern kein dringlicher Behandlungsbedarf besteht, behält die Verordnung nun länger ihre Gültigkeit. Bisher waren Heilmittelverordnungen, wenn kein späterer Behandlungsbeginn angegeben wurde, 14 Tage lang gültig. Die Therapie musste innerhalb dieser 14 Tage begonnen werden, bevor die Verordnung ungültig wurde. Eine Heilmittelverordnung ist nun generell 28 Tage lang gültig.

Die neue Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie enthält nun klare Aussagen dazu wer Änderungen auf der Heilmittelverordnung vornehmen darf. So darf nur die Ärztin oder der Arzt Änderungen in Bezug auf das Personalienfeld, Hausbesuch, dringlicher Behandlungsbedarf, fehlende Einheitenanzahl, fehlendes oder falsches Heilmittel und bei Diagnose und Diagnosegruppe vornehmen, die auch mit einer erneuten Unterschrift und Datum zu verifizieren sind.

Nach Rücksprache mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt darf der Therapeut oder die Therapeutin ergänzende Angaben zum Heilmittel, zur Leitsymptomatik, zur Therapiefrequenz, Therapiebericht (ja/nein) und die Änderung von Einzel- auf Gruppentherapie vornehmen.

Nach einer Information an die Ärztin oder den Arzt dürfen ab dem 1. Januar 2021 Änderungen beim Heilmittelbereich oder der überschrittenen Höchstverordnungsmenge (pro Verordnung) vorgenommen werden, sowie die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie.

Die neue Heilmittel-Richtlinie enthält ebenso die Vorgaben zur Ausstellung von Blankoverordnungen, die voraussichtlich ab Mitte 2021 möglich sein werden.

• die Ärztin/der Arzt stellt „nur“ noch die medizinische Indikation fest
• Verordnung ist 16 bzw. 40 Wochen (Podologie) gültig
• Heilmittelerbringer entscheidet über:
  • Auswahl des Heilmittels
  • Anzahl der Behandlungseinheiten
  • Therapiefrequenz
• keine Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Ärztin/Arzt (aber auch keine Befüllung des Fachgruppen-Durchschnitts)
• nötige Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Therapeuten stehen noch aus

Sofern weitere Informationen vorliegen, werden wir Sie informieren.

Die neue Systematik gilt auch für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die ab Januar 2021 Ergotherapie verordnen dürfen.

Weitere Informationen in der KBV-Praxisinfo und den Verordnungs-News 09/2020