Wenn es sich bei der vorliegenden Indikation (d.h., der Kombination aus Diagnose anhand des ICD-10-Codes und der Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs) um einen gelisteten oder auf Antrag genehmigten langfristigen Heilmittelbedarf oder einen gelisteten besonderen Verordnungsbedarf handelt, können die entsprechenden Heilmittel für die Dauer von bis zu 12 Wochen auf einem Verordnungsvordruck verordnet werden. Dies gilt direkt ab der ersten ausgestellten Verordnung. In dem Fall, dass die Kombination aus Diagnose und Diagnosegruppe des Heilmittel-Katalogs im anliegenden Servicedokument des langfristigen Heilmittelbedarfs oder besonderen Verordnungsbedarfs enthalten ist, bedarf es keiner Genehmigung bei der Krankenkasse.
Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/Besonderer Verordnungsbedarf
Ist eine bestimmte Kombination nicht gelistet, jedoch hinsichtlich der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen beziehungsweise strukturellen Schädigungen mit den dort gelisteten vergleichbar, so kann ein langfristiger Heilmittelbedarf durch den Patienten bei seiner Krankenkasse beantragt werden. Ärzte können ihre Patienten dabei unterstützen - beispielweise durch das Verschriftlichen einer aussagekräftigen medizinischen Begründung und das Ausstellen einer entsprechenden Heilmittelverordnung.
Der langfristige Heilmittelbedarf ist in der Heilmittel-Richtlinie definiert. Anlage 2 der Richtlinie listet die darunterfallenden Diagnosen in Verbindung mit den Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs auf. Verordnungen, die im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs ausgestellt werden, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Besondere Verordnungsbedarfe werden als Teil der Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung definiert. Es handelt sich hierbei um Indikationen bei schwerkranken Patienten, die zeitlich begrenzt, beispielsweise nach einem bestimmten Akutereignis, einen sehr intensiven Therapiebedarf haben. Teilweise unterliegen die besonderen Heilmittelbedarfe bestimmten Voraussetzungen. Verordnungen, die unter die besonderen Verordnungsbedarfe fallen, werden im Rahmen der statistischen Auffälligkeitsprüfung - in Berlin die Durchschnittswerteprüfung - herausgerechnet.