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Als Verantwortlicher erkläre ich mit der Unterschrift verbindlich, dass die Einrichtung

  • keine nach § 72 SGB XI zugelassene Pflegeeinrichtung oder 
  • kein nach Maßgabe des gemäß § 45a Absatz 3 SGB XI erlassenen Landesrechts anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag 

Als Verantwortlicher erkläre ich mit der Unterschrift verbindlich, dass für die Durchführung der Testung durch unentgeltlich beschäftigte Personen keine weiteren Leistungen nach § 12 Absatz 2 und 3 TestV zur Abrechnung kommen.

Für den Leistungserbringer bestätige ich durch meine Unterschrift verbindlich, dass nur solche Leistungen abgerechnet werden, die die Vorgaben im Dokument „Pflichten der Leistungserbringer“ erfüllen und die Abrechnungsdokumentation bis zum 31. Dezember 2024 aufzubewahren. 

Labordiagnostische Leistungen nach den §§ 9 und 10 TestV sind grundsätzlich auftragsbezogen zu dokumentieren und abzurechnen. Für Sachkosten nach § 11 TestV und für weitere ärztliche Leistungen gemäß § 12 TestV sind Sammelabrechnungen vorzunehmen. Die Abrechnung ist ausschließlich in elektronischer und elektronisch verarbeitbarer Form nach den Vorgaben der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen zulässig. Die Bearbeitung von nicht den Vorgaben genügenden Abrechnungsunterlagen kann abgelehnt werden.
Die „Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2" (Coronavirus-Testverordnung) ist uns bekannt. Über die Regelungen der KBV für Leistungserbringer und die Abrechnungsanweisungen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung informieren wir uns regelmäßig (abrufbar unter: https://www.kbv.de/html/coronavirus.php). 

Wir versichern bereits jetzt die Einhaltung der Vorgaben sowie die Richtigkeit der jeweils zu übermittelnden Daten und der jeweiligen Beauftragung. Die notwendigen Dokumentationen werden wir prüfungssicher und unverändert aufbewahren. Darüber hinaus bestätigen wir, für die jeweils abgerechneten Leistungen und/oder Sachkosten keine Vergütung durch einen Dritten erhalten zu haben oder die durch den Dritten erhaltene Vergütung an diesen zurückzuzahlen.

Hinweise zur Datenverarbeitung/zum Datenschutz
Der Antragsteller wird darauf hingewiesen, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, die der Antragsteller übermittelt hat, ohne Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. c), Absatz 3 DSGVO i. V. m. den Aufgaben der Coronavirus-Testverordnung für die Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im erforderlichen Umfang erfolgt.

 

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Ort, Datum und Unterschrift, Name des Unterzeichners in Druckschrift

So geht's weiter:

1. 
Bitte drucken Sie die Zusammenfassung Ihrer Daten aus (rechts unter der Zusammenfassung "Seite als PDF") und schicken Sie den Antrag mit Firmenstempel und Unterschrift(en) im Original an:

Kassenärztliche Vereinigung Berlin
Abrechnung und Honorarverteilung
Masurenallee 6 A
14057 Berlin

Erst mit Eingang der unterschriebenen Fassung kann die Registrierung abgeschlossen werden.
 
2. Klicken Sie auf "Registrierung absenden"
 

Hinweise zur Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie in den Datenschutzhinweisen.