Neue Entwicklung in Diagnostik und Therapie der bipolaren Störungen

Die bipolare Störung gehört zu den ältesten in der Medizin bekannten Krankheiten. Schon Aretäus von Kappadokien beschrieb in hippokratischer Zeit den Wechsel von Manie und Depression. Bipolare Störungen gehören zu den „menschlichsten“ Krankheiten überhaupt, manifestieren sie sich doch vorrangig in den Grundfunktionen bewusster menschlicher Existenz: im Empfinden und Denken, im zwischenmenschlichen Verhalten und planerischem Gestalten. Die Welt wäre ärmer ohne das Werk vieler berühmter Menschen mit einer bipolaren Störung. Beispielhaft genannt seien Vincent van Gogh, Georg Friedrich Händel, Gotthold Ephraim Lessing, Ernest Hemingway und Hermann Hesse. 

Wissenschaftlich und klinisch besteht seit der zurückliegenden „Decade of the brain“ international ein zunehmendes Interesse an bipolaren Störungen. Die Konsequenzen betreffen Klassifikation, Epidemiologie und neurobiologisches Verständnis ebenso wie diagnostische, pharmakologische und psychotherapeutische Strategien. Nicht zuletzt unterzieht sich auch das Selbstverständnis Betroffener und ihrer Angehörigen einem beträchtlichen Wandel. Der soziale Bezug der Erkrankung – bis hin zu gesellschaftlichen Dimensionen (z. B. Prozesse derStigmatisierung) – wird heute nicht mehr in Frage gestellt. 

Unterschieden wird heute zwischen der Bipolar-I-Störung mit schwer ausgeprägten Manien und Depressionen und den Bipolar-II-Störungen mit weniger stark ausgeprägter manischer Symptomatik (sog. Hypomanie) im Wechsel mit depressiven Episoden. Weitere filigrane Unterteilungen haben sich im klinischen Alltag nicht durchgesetzt. 

Bipolare Störungen werden zu selten und nicht zeitnah genug diagnostiziert 

Die Vorkommenshäufigkeit (Lebenszeit- Prävalenz) der klassischen manisch-depressiven Erkrankung (Bipolar-I-Störung) beträgt in der Allgemeinbevölkerung etwa 1 %, unter Berücksichtigung der Bipolar-II-Störungen ergibt sich jedoch eine Gesamt- Prävalenz von 5 %. Nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) werden bipolare Störungen zu selten angemessen und zeitnah diagnostiziert. Erwähnt werden muss, dass jede schwerere unipolare Depression immer auch das Potential einer manischen Auslenkung in sich trägt. 

Übereinstimmend geht die klinischgenetische Forschung heute von einer wichtigen Rolle genetischer Faktoren aus. Dabei handelt es sich hier nicht um eine klassische Erbkrankheit im Mendelschen Sinne, sondern vielmehr um eine multifaktoriell bedingte Erkrankung mit einem komplexen Zusammenwirken von zahlreichen Umweltfaktoren und Genen. Eine molekurgenetische Identifizierung erster sogenannter „Vulnerabilitätsgene“ wird wissenschaftlicherseits für das kommende Jahrzehnt als realistisch angesehen; ihrer klinischen Anwendung wird sicher eine breite „ethische“ Diskussion vorausgehen. Mit Vulnerabilität ist das auch für viele andere psychiatrische Erkrankungen beschriebene Konzept individueller Verletzlichkeit („Anfälligkeit“) für spezifische Störungsmuster gemeint. 

Neurobiologisch wird den Aspekten der Chronobiologie und Neuroplastizität, also der längerfristigen Änderung hirnphysiologischer Vorgänge und der Hirnmorphologie, besondere Aufmerksamkeit gewidmet, wenngleich die verantwortlichen Regionen, die beteiligten Neurotransmittersysteme und die neuronalen Schaltkreise noch unzureichend identifiziert sind. Die sogenannte Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenrinden-Achse steht neben anderen Regionen im Mittelpunkt des Forschungsinteresses. 

Klinisches Bild 

Das typische klinische Bild einer bipolaren Störung ist durch den markanten Verlauf, die Längsschnittsymptomatik mit dem Wechsel von (meist überwiegenden) depressiven Phasen mit (meist selteneren) manischen oder hypomanischen Phasen gekennzeichnet. Bei vier und mehr Phasen (manisch oder depressiv) pro Jahr wird von einem Rapid-Cycling-Typus gesprochen; dessen Häufigkeit wird auf 10–15 % geschätzt. In der Depression herrschen typischerweise eine schwermütig-gedrückte Stimmung, ein verminderter Antrieb und fehlendeInitiative sowie mangelnde Lebensfreude vor. Grübelnde Gedanken, Konzentrations- und Denkstörungen finden sich gleichfalls sehr häufig. Gefühle innerer Leere und Emotionslosigkeit können ebenso auftreten wie Ängste und schwere Schuldgefühle bis hin zu wahnhaften Überzeugungen. Bei bis zu 70 % der Patienten findet man in einer depressiven Phase Körperbeschwerden unterschiedlichster Art, die nicht selten auch Anlass zu somatischer Abklärung bieten können. Mutlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zu Suizidgedanken und Suizidhandlungen stellen ein besonders wichtiges diagnostisches und therapeutisches Problem dar. Untersuchungen haben gezeigt, dass bis zu 15 % bipolar Erkrankter durch Suizid versterben, jeder vierte Patient unternimmt einen Suizidversuch. Hier auf allen Ebenen der Versorgung (Hausarzt, Psychotherapeut, ambulanter Psychiater, Klinik) rechtzeitig die Gefahr zu erkennen und zu intervenieren, ist ein wesentliches Therapieziel. Immer sollte diese Möglichkeit bedacht sein und ggf. exploriert sowie offen thematisiert werden. 

Konträr zur Depression erlebt ein bipolar Erkrankter sich in der Manie (und abgemildert in der Hypomanie): Alles erscheint einfach und das Selbstwertgefühl ist übersteigert (bis hin zu Allmachtsgefühlen), das Lebensgefühl ist gehoben-euphorisch, die Aktivität ist gesteigert, sexuelles Verlangen ist häufig erhöht, der Schlaf ist markant reduziert und zumeist besteht ein auffälliger Rededrang. Geld wird unkontrolliert ausgegeben – bis hin zu fatalen Verschuldungen und finanziellem Ruin von Familien. Manchmal treten erst im Verlauf von Manien (von Zeit zu Zeit von Beginn an dominierend) Reizbarkeit, Streitlust und Aggressivität auf. Psychotische Symptome i. R. von Manien bedürfen sorgfältiger diagnostischer Einschätzung, denn sie werden nicht selten als schizophrene Symptome fehlgedeutet, was ungünstige Konsequenzen vor allem für die Langzeittherapie mit sich bringt. Die weiteren dd-Überlegungen hinsichtlich schizoaffektiver Psychosen, bei denen die „affektiven“ Symptome des Bipolar- Spektrums neben typisch schizophrenen Symptomen auftreten, seien hier nur erwähnt. 

Von großer diagnostischer Wichtigkeit sind gleichfalls zwei weitere Situationen: Häufig wird die Hypomanie (bei Bipolar-II-Störungen) schlicht übersehen, unter Umständen sogar als Therapieerfolg missgedeutet. Die Diagnose von Hypomanien ist therapeutisch für den Langzeitverlauf sehr bedeutsam. Eine weitere differentialdiagnostische Abgrenzung betrifft die sogenannten Mischzustände, bei denen Symptome der Depression und der Manie gleichzeitig auftreten. Mischzustände sind wegen ihres unscharfen Bildes bisweilen schwer zu erkennen. 

Diagnostisch und therapeutisch nicht zu vernachlässigen ist schließlich der Blick auf eventuelle Komorbiditäten: Praktisch besonders wichtig sind der Alkoholabusus und die Angststörung. Es kommen aber auch Persönlichkeitsstörungen gehäuft vor. 

Therapie 

Weltumfassende Euphorie und einsame Verzweiflung, schier grenzenloser Tatendrang und hoffnungslose Apathie, aggressive Gereiztheit undwillenlose Gefügigkeit, ungestümer Rededrang und völliges Verstummen. Führt man sich nur einige Momente des existentiellen Wechselbades bipolar Erkrankter vor Augen und überlegt dann, welche therapeutischen Notwendigkeiten sich reziprok allein aus diesem polaren Charakter ergeben, so erschließt sich die enorme Spannbreite notwendiger therapeutischer Optionen ganz unmittelbar. 

Immer muss es dem Behandler und insbesondere dem Psychiater darum gehen, den Patienten dort abzuholen, wo dieser sich jeweils emotional und kognitiv befindet. Dies gilt insbesondere für akute Situationen von Manie und Depression, aber letztlich auch für jede weitere Phase der Erkrankung resp. ihrer Behandlung. Um dem Patienten wirklich gerecht zu werden, ihn zu erreichen und – wenn nötig – ihn zu führen, ihm vor allem Wege aus und mit seiner Erkrankung zu zeigen, braucht es neben fachlicher Kompetenz ganz besonders Flexibilität und Zeit. 

Eine psychotherapeutisch geprägte Grundhaltung, die sich um ein ganzheitliches, um biologische und biographisch bzw. situativ bedingte Faktoren des Wahrnehmens und Verstehens des Patienten bemüht, sollte die Basis jeden weiteren Vorgehens bilden. Soweit als möglich ist im Sinne eines shared decision making die Einstellung und Therapie-Erwartung des Patienten einzubeziehen. Dass dies gerade bei einem polaren Störungsbild je nach Phase und Situation in unterschiedlichem Maße zu realisieren ist, liegt auf der Hand. Der aktiven Einbeziehung der Angehörigen kommt eine überhaupt nicht zu unterschätzende Bedeutung zu, ihre Beteiligung sollte heute zum psychiatrischen Standardvorgehen gehören. Hierbei bleibt das Einverständnis des Betroffenen jedoch maßgeblich. Zudem sollten auch von professioneller Seite die positiven Effekte, die den Betroffenen in den immer zahlreicheren Bipolar- Selbsthilfegruppen erreichen können, aktiv in die Behandlung einbezogen werden. 

Die Entscheidung über eine Klinikaufnahme folgt immer dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ und kann nur im Einzelfall angesichts der Schwere der Störung und dem Grad der Gefährdung erfolgen. Einige Behandlungsempfehlungen, wie sie auch von der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS) in ihrem Weißbuch unter Zugrundelegung der Kriterien der Evidenz-basierten Medizin gegeben werden, seien im folgenden stark verkürzt aufgeführt; auf Gegenanzeigen und Nebenwirkungen der Medikamente kann hier nicht detailliert eingegangen werden kann. 

In der Akutphase der Manie kommt der Medikation vorrangige Bedeutung zu: Valproat rasch eindosiert mit Dosierungen von 1000–2000 und Lithium mit individueller Dosierung (unter Serumspiegel-Kontrolle; cave: niedrige Toxizitätsschwelle) wirken gut antimanisch. Ebenso sind klassische Neuroleptika im Einsatz, die aber wegen akuter extrapyramidaler Nbw weitgehend durch neuere NL, die so genannten atypischen NL wie Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Ziprasidon ersetzt wurden. 

Benzodiazepine sind in der Akutphase bestens zur Sedierung geeignet (z. B. Lorazepam 2 bis 6 mg). Auch hier gilt es natürlich, die Nebenwirkungen zu beachten. In der Akutphase ist sehr häufig eine Kombinationstherapie indiziert. 

Gereizte Manien und Mischzustände: Hier gilt bevorzugt der Einsatz von Valproat oder Carbamazepin. 

In der Akutphase der mittelschweren und schweren Depression erfolgt Behandlung mit Antidepressiva (AD), heute vorzugsweise mit selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), aber auch mit Trizyclika, MAO-Hemmern und weiteren Substanzen. 

Von besonderer Bedeutung ist die Gefahr des Switchings, womit ein medikamentös induziertes Umschlagen in eine Manie bezeichnet wird. Dieses Risiko scheint für SSRI (z. B. Citalopram) vergleichsweise etwas geringer zu sein. Immer ist unter dem Aspekt medikamentös induzierter Antriebssteigerung auch das Suizidrisiko zu bedenken. Auf die differentialtherapeutischen Überlegungen zum Einsatz von AD kann hier nicht eingegangen werden. Nebenwirkungsprofil, Komorbidität und Vorerfahrung des Patienten spielen eine wesentliche Rolle. Grundsätzlich sollte eine antidepressive Therapie nicht ohne Schutz durch eine Phasenprophylaxe-Medikation erfolgen (s. u.). 

Häufig kommen zur inneren Distanzierung von schwerem Schuld- oder Insuffizienzerleben, zur Entängstigung und Sedierung initial auch hier Benzodiazepine zum Einsatz; bei psychotischen Symptomen auch Neuroleptika. 

Stabilisierungsphase/Erhaltungstherapie: Die medikamentöse Behandlung sollte nach eingetretener Stabilisierung in jeweils angemessener Dosierung unbedingt fortgeführt werden, wobei für AD gilt, dass die wirksame Dosierung etwa 6 Monate aufrechterhalten werden sollte. Neuroleptika sollten möglichst bald reduziert werden. Lithium, Valproat oder Carbamazepin sollten nun mit Blick auf die einsetzende Rückfallprophylaxe dosisadaptiert fortgeführt werden. Neben Einzelgesprächen kommt der Psychoedukation in dieser Phase große Bedeutung zu. 

Der weitere Behandlungsplan muss alle sozialpsychiatrischen Möglichkeiten (u. a. Soziotherapie, ambulante psychiatrische Pflege, Ergotherapie) einbeziehen; spezifische Psychotherapie und rehabilitative Maßnahmen sollten in Betracht gezogen und ggf. eingeleitet werden. 

Rückfallprophylaxe: Eine Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung istmit dem Patienten zu erwägen, wenn zwei Episoden mit ausreichender Schwere und Dauer aufgetreten sind. Familienanamnese und Suizidgefährdung sind wichtige Faktoren bei der diesbezüglichen Entscheidungsfindung. Mittel der 1. Wahl sind anhaltend Lithiumsalze (z. B. Quilonum retard), wobei die in Studien nachgewiesene suizidprophylaktische Wirkung hervorzuheben ist. Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Lamotrigin und Valproat gelten als erprobte und zugelassene Alternativen; für Lamotrigin (langsame Eindosierung!) gilt die Zulassung nur für die Prophylaxe depressiver Phasen bei bipolarer Störung. Carbamazepin und Valproat scheinen bei therapierefraktären und Rapid-Cycling-Verläufen dem Lithium zumindest ebenbürtig. Der Einsatz atypischer Neuroleptika zur Phasenprophylaxe kann nicht generell empfohlen werden, wenngleich Olanzapin hierfür dann zugelassen ist, wenn zuvor eine akute Manie erfolgreich hiermit behandelt werden konnte. 

Psychotherapie: Neben der oben beschriebenen psychotherapeutischen Grundhaltung, die in jeder Phase der Erkrankung Basis der Behandlung sein sollte, bestehen auch für bipolare Patienten Möglichkeiten gezielter psychotherapeutischer Interventionen im Richtlinienverfahren. Psychoedukative (Gruppen-)Verfahren, deren Wirksamkeit hinsichtlich Rückfallgefährdung und besserer Kranheitsverarbeitung und Lebensgestaltung heute als nachgewiesen gilt, können eine Weiterführung und Intensivierung durch Verhaltenstherapie (VT) erfahren. VT wird sinnvoll eingesetzt zur Vermittlung von Krankheitskonzepten, Erkennung von Frühwarnzeichen, Regelung des Schlafverhaltens und Förderung der medikamentösen Compliance, zu Stresscoping und Erarbeitung individuell angepasster Problem-Lösungsstrategien im Hinblick auf vielfältige Konfliktsituationen in Familie, Beruf und sozialem Umfeld.

Tiefenpsychologische Psychotherapie ist – unter Berücksichtigung des spezifischen Krankheitscharakters bipolarer Störungen – bei Patienten dann besonders hilfreich, wenn ein vertieftes biographisches Verständnis der eigenen Lebens- und Krankheitsgeschichte und die Aufarbeitung konflikt- und problembehafteter Lebenserfahrung angestrebt bzw. indiziert ist. Auch hier gibt es neuere Entwicklungen und Spezialisierungen, die auch gezielte Gruppentherapien einschließen.

Jede Psychotherapie der bipolaren Erkrankung sollte von mit dem Störungsbild vertrauten Therapeuten und in Kooperation mit dem behandelnden Psychiater durchgeführt werden. Ein integriertes, alle Behandlungssektoren einbeziehendes Vorgehen erscheint gerade bei bipolaren Störungen besonders empfehlenswert. 

Literatur beim Verfasser 

Dr. med. Norbert Mönter 
Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie und Psychoanalyse 
10589 Berlin

(Quelle: KV Blatt 11/2007)

Autor: Dr. med. Norbert Mönter | Erstellt am: 01.11.2007

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