HIV-Präexpositionsprophylaxe ab 1. September neue EBM-Leistung

Für die präventive Gabe eines für die HIV-Prophylaxe zugelassenen Medikaments (PrEP) steht jetzt fest, wer Anspruch auf die neue Leistung hat und welche Ärzte zur Abrechnung der neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) berechtigt sind. Die Vergütung erfolgt zunächst für zwei Jahre extrabudgetär.

Anspruchsberechtigte Versicherte

Anspruch auf die Übernahme der Kosten für Arzneimittel zur Vorbeugung einer Infektion haben Versicherte ab 16 Jahren mit einem „substanziellen HIV-Infektionsrisiko“. Zu diesen Risikogruppen gehören:

  • Männer, die Geschlechtsverkehr mit Männern haben (MSM) oder Transgenderpersonen, die angeben, analen Geschlechtsverkehr ohne Kondom zu praktizieren oder innerhalb der letzten 3 bis 6 Monate praktiziert zu haben bzw. bei denen in den letzten 12 Monaten eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert wurde
  • Partnerschaften, in denen ein Partner HIV-positiv ist und dieser keine antiretrovirale Therapie (ART) oder eine nicht suppressiven ART bekommt oder sich in der Anfangsphase einer ART befindet
  • Nach individueller Prüfung:
    • Drogeninjizierende Personen ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien
    • Personen, die ohne Kondom Geschlechtsverkehr mit einer Person haben, bei der undiagnostizierte HIV-Infektion wahrscheinlich ist (bspw. mit Partnern aus Hochprävalenzländern oder mit risikoreichen Sexualpraktiken)

Berechtigte Ärzte

Vertragsärzte, die bereits eine QS-Genehmigung (§ 135 SGB V) zur spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektion/Aids-Erkrankungen (gemäß Anlage 33 Bundesmantelvertrag-Ärzte) haben, müssen keinen weiteren Nachweis erbringen, um die Leistung abrechnen zu können.

Darüber hinaus können eine entsprechende Genehmigung der KV Berlin erhalten: Allgemeinmediziner, Internisten, Kinder- und Jugendmediziner, Gynäkologen, Urologen und Dermatologen.

Vergütung ab dem 1. September

Die Vergütung der Leistung erfolgt für zwei Jahre außerhalbe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die neuen Gebührenordnungspositionen finden sich im neuen Abschnitt 1.7.8. „Präexpositionsprophylaxe“ des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Abrechenbar sind die folgenden Leistungen ab dem 1. September 2019, weiter GOPs im Bereich Labor folgen zum 1. Oktober 2019.

Ärztliche Beratung + Durchführung der PrEP

Abrechenbar mit einer Genehmigung der KV Berlin gem. Anlage 33 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte

  • GOP 01920 Beratung vor PrEP, je vollendete 10 Minuten, bis zu dreimal im Krankheitsfall 115 Punkte / 12,44 Euro
  • GOP 01921 Einleitung der PrEP, einmal im Krankheitsfall 115 Punkte / 12,44 Euro
  • GOP 01922 Kontrolle im Rahmen der PrEP, je vollendete 5 Minuten, bis zu dreimal im Behandlungsfall 57 Punkte / 6,16 Euro

Im Rahmen der PrEP erforderliche Laborleistungen

Abrechenbar mit einer Genehmigung der KV Berlin gem. der QS-Vereinbarung Spezial-Labor, alternativ Delegation an ein Labor (Kurzbeschreibung, ggf. sind weitere Bestimmungen des EBM zu beachten)

  • GOP 01930 Kreatinin-Bestimmung und Berechnung der eGFR, zweimal im Krankheitsfall
  • GOP 01931 Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen, einmal im Behandlungsfall (abweichend im 1. Quartal zu Beginn einer PrEP bis zu zweimal im Behandlungsfall)
  • GOP 01932 Nachweis von HBs-Antigen und HBc-Antikörpern, einmal im Krankheitsfall
  • GOP 01933 Nachweis von HBs-Antikörpern ohne dokumentierte Hepatitis B-Impfung, einmal im Krankheitsfall
  • GOP 01934 Nachweis von HCV-Antikörpern, höchstens zweimal im Krankheitsfall
  • GOP 01935 Nachweis von Treponemenantikörpern mittels TPHA/TPPA-Test und/oder Immunoassay, einmal im Behandlungsfall
  • GOP 01936 Nachweis von Neisseria gonorrhoeae und/oder Chlamydien, einmal im Behandlungsfall

Folgeanpassungen im EBM zum 1. Oktober

  • GOP 32576 und GOP 32783 werden gestrichen (bzw. Leistungsinhalt der GOP 32575 zugerechnet)
  • GOP 32575 Nachweis von HIV-Antikörpern > Anhebung auf 4,45 Euro
  • GOP 32850 Diagnostischer Nachweis von HIV-RNA > neue Leistung zu 43,40 Euro

Des Weiteren wird der Ziffernkranz der Kennnummer 32006 „Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht“ um die GOP 32850 ergänzt, infolgedessen bleibt die Leistung bei der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus unberücksichtigt.

Weitere Informationen zu dieser QS-Leistung.

(Quelle: KV Berlin)

Autor: KV Berlin | Erstellt am: 28.08.2019

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