Wo gibt's welches Muster?

Anschriften für die Bestellung der verschiedenen Muster bzw. Formulare (Stand 15.09.2016).
Die folgende Übersicht steht auch als PDF-Dokument zum Download bereit.

1. Paul Albrechts Verlag, Hamburger Straße 6, 22952 Lütjensee,
Tel. 04154/ 799166  Fax: 04154/ 799173
Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 2 Verordnung von Krankenhauspflege
Muster 3 Mutmaßlicher Tag der Entbindung
Muster 4 Krankenbeförderung
Muster 5/6 Abrechnungsschein (blau) / Überweisungsschein (gelb)
Muster 8 Sehhilfenverordnung
Muster 8a Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
Muster 9 Mutterschaftsgeld / Frühgeborene
Muster 10 Überweisungs- / Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
Muster 10A Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
Muster 12 Häusliche Krankenpflege
Muster 13 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie) 
Muster 14 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
Muster 15 Verordnung einer Hörhilfe
Muster 18 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
Muster 19 Notfall-/Vertretungsschein
Muster 20 Wiedereingliederungsplan
Muster 21 Krankengeld - bei Erkrankung eines Kindes -
Muster 52 Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
Muster 55 Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. § 62 SGB V
Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und Funktionstraining
Muster 61 Beratung zu medizinischer Rehabilitation
Muster 80 Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
Muster 81 Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Deutschland
  Internationaler Impfausweis
  AOK Freiumschläge

c/o den Krankenkassen
Muster 25 Kurvorschlag des Arztes (holt der Patient)

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2. KV Berlin, Annahme/Versandlogistik, Masurenallee 6 A, 14057 Berlin,
Tel. 31 003 232/218,  Fax 31 003 341/50380
Muster 26 Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
Muster 27 Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
Muster 28  Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
Muster 39 Krebsfrüherkennung Frauen
Muster 40 Krebsfrüherkennung Männer
--------------- Gesundheitsuntersuchung
--------------- Kinderuntersuchungshefte U1-U9
--------------- Mutterpässe
--------------- Anzeige Berufskrankheit und Merkblatt
--------------- Betäubungsmittelkarte
--------------- Ärztlicher Bereitschaftsdienst (Muster 20a nur bei ÄBD)
--------------- Bestätigung Inanspruchnahme
--------------- Jugendgesundheitsuntersuchung J1
--------------- Info Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst
--------------- U3 Hüftsonographie
-------------- Briefumschläge zur Versendung von AU-Bescheinigungen an die IKK Brandenburg und Berlin (Freiumschlag)
-------------- Leichenschauscheine (6.03)
Muster 63 Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
Muster 70 Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß § 27 a SGB V)
Muster 70A Folge-Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß § 27 a SGB V)
PT/VT
Muster 7
Muster 22 a-d
Beantragungsformulare für PT, PT (K) , VT, PT/VT Umschläge
Überweisung zur Abklärung somatischer Ursachen
Konsiliarbericht

 

3. AOK Berlin, Galenstr. 6, 13597 Berlin, Tel. 2531 5711/5708
Überweisung Versorgungsberechtigte (KOV, BEG, BVG, BVFG)

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4. AOK Berlin, Karl-Marx-Allee 3, 10178 Berlin, Tel. 2531 - 8182
SVA, AOK - A6 - ausländisches Sozialversicherungsabkommen -

 

5. Landesverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
Fregestr. 44, 12161 Berlin, Tel. 851050
Vordruck UV Überweisung zum D Arzt
Vordruck F1050 Ärztliche Unfallmeldung; BG (Erwachsene und Schüler)
Vordruck VO KG / PT Krankengymnastik / Physikalische Therapie

 

6. Bundesinstitut für Arzneimittel, Bundesopiumstelle
Kurt-G.-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Fax: 0228/2075985, Tel. 0228/2074321 
Betäubungsmittelrezepte: nur schriftlich oder per Fax zu bestellen.
Die Formulare sind auch über das Internet abrufbar: www.bfarm.de, im Abschnitt "Betäubungsmittel" unter "Formulare".

 

7. Tumorzentren
Gemeinsames Krebsregister, Brodauer Str. 16 - 22,12621 Berlin, Tel. 5658 1315 Fax: 5658 1333
Meldebogen für Krebserkrankungen (kostenlos)

 

8. Kostenübernahmeschein für die medizinische Versorgung Obdachloser
Caritasverband für Berlin e.V., Levetzowstr. 12 a, 10555 Berlin, Tel. 390 47 430, Fax: 390 47 431
Obdachlosenscheine (Soz III G 3), Arztmobil, Wärmeküche

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Autor: KV Berlin | Erstellt am: 24.03.2016

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