Formularbestellung per Internet

Bitte vervollständigen Sie zunächst unbedingt die folgenden Felder mit Ihren Angaben (Pflichtangaben). Diese sind: Lebenslange Arztnummer (LANR), Betriebsstättennummer (BSNR), Name, E-Mail-Adresse, Telefonnummer und Postanschrift:

LANR
BSNR
Name, Vorname
Telefon
E-Mail
Fax


Bitte geben Sie die Lieferadresse ein:


Zusätzliche Angaben und Informationen für die KV:


Bitte kreuzen Sie das oder die gewünschten Muster an und nennen Sie die jeweils gewünschte Menge:

  Name des Musters Menge (max. 50) 
Muster 1 - Arbeitsunfähigkeit
Muster 2 - Krankenhauseinweisung
Muster 3 - Mutmaßlicher Tag der Entbindung
Muster 4 - Krankenbeförderung
Muster 5/6 - Abrechnungsschein (blau), Überweisungsschein (gelb)
Muster 7 - Überweisung zur Abklärung somatischer Ursachen
Muster 8 - Brillenverordnung
Muster 8a - Verordnung von vergrößernden Sehilfen
Muster 9 - Mutterschaftsgeld / Frühgeborene
Muster 10 - Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
Muster 10A - Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
Muster 12 - Häusliche Krankenpflege
Muster 13 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie)
Muster 14 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
Muster 15 - Verordnung einer Hörhilfe
Muster 18 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
Muster 19 - Notfall-/Vertretungsschein
Muster 20 - Wiedereingliederungsplan
Muster 21 - Krankengeldbezug bei Erkrankung eines Kinders
Muster 22 a-d - Konsiliarbericht
Muster 26 - Verordnung Soziotherapie gemäß § 37a SGB V
Muster 27 - Soziotherapeutischer Betreuungsplan gemäß § 37a SGB V
Muster 28 - Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
Muster 39a - Krebsfrüherkennung Frauen
Muster 40a - Krebsfrüherkennung Männer
-- Gesundheitsuntersuchung
-- Kinderuntersuchungshefte U1-U9
-- Mutterpässe
-- Anzeige Berufskrankheit und Merkblatt
-- Betäubungsmittelkarte
-- Ärztlicher Bereitschaftsdienst (Muster 20a nur bei ÄBD)
-- Bestätigung Inanspruchnahme
-- Jugendgesundheitsuntersuchung J1
-- Kleber Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst
-- U3 Hüftsonographie
-- Briefumschläge zur Versendung von AU-Bescheinigungen an die IKK Berlin und Brandenburg (Freiumschlag)
-- Leichenschauscheine (6.03)
Muster 52 Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
Muster 55 Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. § 62 SGB V
Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und Funktionstraining
Muster 61 - Beratung zu medizinischer Rehabilitation
Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
Muster 70 - Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß §27a SGB V)
Muster 70A - Folge-Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß §27a SGB V)
Muster 71 - Erstantrag besondere Arzneimitteltherapie
Muster 71A -Weiterverordnung/Folgeantrag besondere Arzneimitteltherapie
Muster 80 - Dokumentation des Behandlungs-
anspruchs von im Ausland Versicherten
Muster 81 - Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen
PT/VT Beantragungsformulare für PT, PT (K), VT, PT/VT Umschläge

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Autor: KV Berlin | Erstellt am: 24.03.2016

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