Wirtschaftlichkeitsprüfung

arzneimittel100x100 Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit erfolgt derzeit durch drei Prüfarten. In allen Prüfverfahren besitzen Ärzte die Möglichkeit zur Stellungnahme.

Richtgrößenprüfung

Die BSNR-bezogene Prüfung erfolgt von Amts wegen bei mehr als 15% Überschreitung der Richtgrößensumme. Die Richtgrößensumme berechnet sich in verschiedenen Teilschritten: Im ersten Schritt wird die arztbezogene Richtgröße der jeweiligen Alterskohorte (siehe dazu Infokasten "Aktuelle Richtgrößen") mit der dazu gehörigen Fallzahl multipliziert. Die entstandenen Richtgrößensummen der einzelnen Alterskohorten werden aufsummiert, um eine arztbezogene Richtgrößensumme zu erhalten. In einer BSNR mit mehreren Ärzten werden die Richtgrößensummen der einzelnen Ärzte aufaddiert und bilden das Ergebnis für die BSNR. Der Richtgrößensumme der BSNR werden die Verordnungskosten der BSNR gegenübergestellt. Geprüft wird ein Kalenderjahr.

Als Auszüge der aktuellen Richtgrößenvereinbarungen finden Sie rechts im Infokasten die aktuellen festgelegten vertraglichen bzw. bundesweiten Praxisbesonderheiten.

Nicht richtgrößenrelevant sind langfristiger Heilmittelbedarf der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie sowie genehmigte langfristige Heilmittelbehandlungen, Hilfsmittel und Impfstoffe. Zusätzlich zu den festgelegten Praxisbesonderheiten kann es praxisindividuelle Praxisbesonderheiten geben, die im Falle eine Prüfverfahrens ärztlicherseits darzustellen wären.

Folgen des Prüfverfahrens sind je nach Überschreitungshöhe:

  • Überschreitung der Richtgrößensummen um 15% und weniger: keine Maßnahme
  • Überschreitung der Richtgrößensumme über 15% bis 25%: schriftliche Beratung durch die Prüfungsstelle
  • Überschreitung der Richtgrößensummen über 25%:
    Regress in Höhe der Überschreitung.

Bei erstmalig festgesetztem Regress greift für Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren, die Regelung "Beratung vor Regress" (mündliche Beratung durch die Prüfungsstelle).

Die Ergebnisse der Richtgrößenprüfung 2014 finden Sie auf Seite 4 der Ausgabe 3/2017 der Verordnungs-News.

Einzelfallprüfung

Einzelfallprüfungen (Anträge wegen fehlender Leistungspflicht, Prüfung in besonderen Fällen, Sonstige Schäden) finden ebenfalls auf Ebene der BSNR statt. Quartalsübergreifende Anträge sind möglich. Antragsstellende Krankenkassen stellen bei der Prüfungsstelle für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Land Berlin einen Antrag.

Über die Prüfantragsthemen im Bereich der Einzelfallprüfung hatten wir auf Seite 4 und 5 der Ausgabe 1/2017 der Verordnungs-News informiert.

Zufälligkeitsprüfung

Die Zufälligkeitsprüfung findet von Amts wegen statt. Im Gegensatz zu den zuvor genannten Prüfverfahren erfolgt die Prüfung auf Ebene der LANR.

Pro Quartal wird eine Stichprobe (per Zufälligkeitsgenerator) gezogen, die 2% der Ärzte umfasst. Geprüft wird dann das Ziehungsquartal und die drei vorhergehenden Quartale (also ein Jahr). Geprüft werden aktuell Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen sowie die abgerechneten ärztlichen Leistungen.

Die Ziehung an sich bedeutet nicht automatisch, dass eine Unwirtschaftlichkeit vorliegt.

(Quelle: KV Berlin)

Mehr Informationen

Aktuelle Richtgrößen

Arzneimittel-RG 2017
(PDF, 552 KB [2 Seiten])

Heilmittel-RG 2017
(PDF, 529 KB [1 Seite])

Aktuelle Praxisbesonderheiten

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