Wirtschaftlichkeitsprüfung

arzneimittel100x100 Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit erfolgt durch drei verschiedene Prüfarten. In allen Prüfverfahren besitzen Ärzte die Möglichkeit zur Stellungnahme.





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Durchschnittswerteprüfung (ab 1. Januar 2020)

Diese statistische Vergleichsprüfung findet für die Verordnungskosten von Arzneimitteln (inkl. Sprechstundenbedarf, Verbandmittel, Teststreifen, Trink-/ Sondennahrung) und Heilmitteln Anwendung. Bis zum 31.12.2019 gelten die Regelungen der Richtgrößenprüfung.

Die Durchschnittswerteprüfung findet von Amts wegen auf Ebene der Betriebsstätte (BSNR) für alle Praxen statt, die das Durchschnittswertevolumen der Praxis um mehr als 40 Prozent überschreiten.

Das Durchschnittswertevolumen einer (Einzel-)Praxis berechnet sich dabei in verschiedenen Teilschritten:

Im ersten Schritt wird der Durchschnittswert der Fachgruppe (Vergleichsgruppe) je Fall und Alterskohorte (erfolgt nach Ablauf des jeweiligen (Prüf-)Jahres) und dann mit der tatsächlichen Fallzahl des Arztes/der Ärzte in der jeweiligen Alterskohorte multipliziert. Da es vier Alterskohorten gibt, ergeben sich hier vier Zwischenergebnisse.

Im zweiten Schritt werden diese vier Zwischenergebnisse summiert und ergeben dann das Durchschnittswertevolumen der Praxis („Budget“) bzw. des Arztes, wenn es sich um eine Einzelpraxis handelt.

In einer Praxis mit mehreren Ärzten, beispielsweise einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis, werden die Durchschnittswertevolumen der einzelnen Ärzte addiert und ergeben in Summe das Durchschnittswertevolumen der gesamten Praxis (BSNR). Fälle, die in Nebenbetriebsstätten generiert wurden, werden der Hauptbetriebsstätte zugerechnet.

Im dritten Schritt wird das Durchschnittswertevolumen der Praxis (BSNR) den tatsächlich verursachten Verordnungskosten des jeweiligen Prüfzeitraums (Kalenderjahr) gegenübergestellt und so die etwaige Überschreitung des Durchschnittswertevolumens ermittelt.

Dann erfolgt der Abzug von Praxisbesonderheiten: Dies betrifft die aktuell vertraglich festgelegten regionalen (Berlin) (PDF, 167 KB [2 Seiten]) und bundesweiten Praxisbesonderheiten für Arzneimittel bzw. die besonderen Verordnungsbedarfe für Heilmittel. Die KBV stellt eine kombinierte Liste der besonderen Verordnungsbedarfe und langfristigen Heilmittelbedarfe bereit. Die regionalen Praxisbesonderheiten werden dabei über eine Fachgruppenvergleichsrechnung anerkannt. Zusätzlich zu den bereits vertraglich vereinbarten Praxisbesonderheiten können im Prüfverfahren über eine Stellungnahme individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden. Praxisbesonderheiten können der Prüfungsstelle auch unaufgefordert und unabhängig von einem Prüfverfahren zum Beispiel gegen Ende eines Prüfzeitraums mitgeteilt werden.

Nicht Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind außerdem die Verordnungen aufgrund eines langfristigen Heilmittelbedarfs (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie des G-BA), sowie individuell auf Patientenantrag durch die Krankenkassen genehmigte langfristige Heilmittelbedarfe. Diese belasten also gar nicht erst die Verordnungskosten.

Hilfsmittel und Impfstoffe werden nicht im Rahmen der Durchschnittswerteprüfung geprüft, der Sprechstundenbedarf wird vorab entsprechend bereinigt. Ein Abzug weiterer Verordnungskosten kann über das Erreichen von Zielen im Arzneimittelbereich erfolgen:

Erreicht ein Arzt in einem für seine Vergleichsgruppe festgelegten Zielfeld den Zielanteil bzw. die vereinbarte Höchst- oder Mindestquote, wird das Verordnungsvolumen dieser Arzneimittelgruppe aus den Verordnungskosten des Arztes vollständig herausgerechnet.

Maßnahmen zur Festsetzung im Prüfverfahren:

Die festgesetzten Maßnahmen sind je nach Höhe der Überschreitung des Durchschnittswertevolumens unterschiedlich:

      • Überschreitung von höchstens 40 Prozent des Durchschnittswertevolumens: keine Maßnahme (bei neu zugelassenen Ärzten ggf. freiwillige Beratung durch die Prüfungsstelle)
      • Überschreitung von mehr als 40 Prozent des Durchschnittswertevolumens: Regress in Höhe der Überschreitung oder Beratung vor Regress

Bei erstmalig beschiedener Unwirtschaftlichkeit, bei der die Praxis eigentlich regresspflichtig wäre, gilt für Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren, nach wie vor die Regelung „Beratung vor Regress“ (einmalige individuelle Beratung durch die Prüfungsstelle). Für Praxen, die bereits aufgrund eines Richtgrößenregresses individuell beraten wurden, ist keine erneute Beratung vor Regress in der Durchschnittswerteprüfung möglich. Erst nach Ablauf von fünf Jahren nach der formellen Bestandskraft der zuletzt festgesetzten Maßnahme (Regress oder Beratung vor Regress) gilt eine Praxis wieder als erstmalig auffällig im Sinne der Durchschnittswerteprüfung und es kann erneut eine Beratung vor Regress erfolgen.

Die Durchschnittswerteprüfung kann erstmalig für das dritte vollständige Kalenderjahr nach erstmaliger Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätigkeit (Zulassung) durchgeführt werden. Bei Ärzten, die bis dahin ihre Grenzwerte für die Durchschnittswerteprüfung überschreiten, bietet die Prüfungsstelle eine freiwillige Arznei- oder Heilmittelberatung an.

Einzelfallprüfung

Auf Antrag einer Krankenkasse bei der Prüfungsstelle für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Land Berlin, werden Verordnungen – insbesondere Arzneimittel – im Einzelfall geprüft (bspw. wegen fehlender Leistungspflicht, Prüfung in besonderen Fällen, Sonstige Schäden). Es werden Einzelverordnungen geprüft, aber auch quartalsübergreifende Anträge sind möglich.

Mehr zu den Prüfantragsthemen im Bereich der Einzelfallprüfung auf Seite 2 der Ausgabe 3/2018 der Verordnungs-News.

Die Regelungen der Einzelfallprüfung gelten zunächst unverändert weiter wie bisher.

Zufälligkeitsprüfung

Die Zufälligkeitsprüfung wird von Amts wegen durchgeführt und findet auf Arztebene (LANR) statt. Einmal im Quartal wird eine Stichprobe i. H. v. zwei Prozent der Ärzte per Zufälligkeitsgenerator gezogen. Der Prüfzeitraum umfasst dann das Ziehungsquartal und die drei vorhergehenden Quartale (insgesamt ein Jahr).

Im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung werden aktuell die abgerechneten ärztlichen Leistungen mittels einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft. Die Mitteilung der Prüfungsstelle, dass ein Arzt im Rahmen einer Stichprobenziehung geprüft wird, bedeutet nicht automatisch, dass auch eine Unwirtschaftlichkeit vorliegt. Diese Mitteilung bedeutet aber, dass für den genannten Zeitraum noch eine Maßnahme (als Folge einer Unwirtschaftlichkeit) erfolgen kann. Die Regresse berechnen sich aus dem Wert der unwirtschaftlich erbrachten Leistungen.

(Quelle: KV Berlin)

Aktuell

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