Gesamtvergütung

Zum 1. Januar 2009 wurde das vertragsärztliche Vergütungssystem komplett geändert. Davon betroffen ist auch die Finanzierung der ambulanten Versorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Was die gesetzlichen Krankenkassen zahlen

Jede Krankenkasse zahlt für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung eine so genannte Gesamtvergütung.

Zusammensetzung der Gesamtvergütung

Die Gesamtvergütung, die die gesetzlichen Krankenkassen für die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung stellen, besteht aus drei Teilen:

  • Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV): Den Kern der Gesamtvergütung bildet die sogenannte vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, deren Höhe sich am Betrag des Vorjahresquartals orientiert. Dieser wird entsprechend des Anteils jeder einzelnen Krankenkasse am tatsächlichen Behandlungsbedarf aller Krankenkassen im Vorjahresquartal auf die Krankenkassen aufgeteilt, ggf. um Ausdeckelungsbeträge abgesenkt, durch die Zahl der Versicherten je Krankenkasse des Vorjahresquartals dividiert und mit der Zahl der Versicherten je Krankenkasse des abzurechnen Quartals multipliziert und um eventuell vereinbarte Steigerungsraten erhöht sowie um MGV-Bereinigungsbeträge aufgrund von Selektivverträge verringert. Aus der MGV werden die meisten ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen bezahlt.
  • Einzelleistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung: Den zweiten Baustein der Gesamtvergütung bilden Leistungen, die die Krankenkassen als Einzelleistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit auch außerhalb der Regelleistungsvolumina vergüten.
  • Nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf: Die dritte Säule bildet ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Dieser kann künftig nur nachträglich verhandelt werden. Die Bedingungen sind allerdings sehr restriktiv: Als nicht vorhersehbarer Anstieg gelten z. B. Seuchen oder Katastrophensituationen, die mindestens zwei Prozent der Gesamtbevölkerung betreffen.


(Quelle: KV Berlin)

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