Abrechnungsprüfung

Bevor Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten ihr Honorar erhalten, prüft die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin jeden Abrechnungsschein auf seine Richtigkeit und Plausibilität - Quartal für Quartal mehr als fünf Millionen Behandlungsscheine.

Die Überprüfung erfolgt dabei in mehreren Schritten:

  • Sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung
    - Feststellung, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen, erbracht worden sind
    - Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung erstreckt sich nicht auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.
  • Plausibilitätsprüfung
    - Verfahren, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann;
    - Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten
    - Sie werden als regelhafte, als ergänzende, als Stichprobenprüfungen und als anlassbezogene Prüfungen durchgeführt.
  • Ergibt die Plausibilitätsprüfung einen Anhaltspunkt dafür, dass der Arzt die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, veranlasst die Kassenärztliche Vereinigung die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V, die durch die unabhängige Prüfungsstelle für die Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird.

Hart gegen schwarze Schafe

Falsch abrechnende Ärzte und Psychotherapeuten schaden aufgrund der Budgetierung des Honorars ihren eigenen Kollegen. Wem eine Falschabrechnung nachgewiesen wird, der muss Geld zurückzahlen und wird bestraft. Die Disziplinarmaßnahmen reichen von einer Verwarnung über einen Verweis, über Geldbußen bis 10.000 Euro bis zum Ruhen der Zulassung bis zu zwei Jahren. In besonders schweren Fällen wird ein Zulassungsentziehungsverfahren beantragt und eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft erstattet.

Mehr Informationen

Richtlinie Abrechnungsprüfungen (KBV und Krankenkassen)
gültig ab 01.07.2008
(PDF, 118 KB [15 Seiten])
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