Plausibilitätsprüfung

Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen sind gemäß
§ 106a SGB V gesetzlich verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Aufgabe der KV Berlin ist dabei die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen zu überprüfen. Um (absichtliche oder unabsichtliche) Fehler in den Abrechnungen aufzuspüren, stellen die Aufgreifkriterien der Plausibilitätsprüfung ein zentrales Mittel dar. Auffällig ist ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag, wenn er auf der Grundlage der im EBM niedergelegten Prüfzeiten

  • bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder
  • im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden vertragsärztlich gearbeitet hat.

Natürlich ist es freiberuflichen Ärzten/Psychotherapeuten nicht verboten, mehr als 12 Stunden täglich zu arbeiten. Deshalb handelt es sich bei den Kriterien auch nur um Aufgreifkriterien, bei denen eine Prüfung beginnt und nicht endet. Bei Vorliegen der Aufgreifkriterien muss nach wie vor die KV nachweisen, dass die Abrechnung tatsächlich falsch war, bevor sie eine Honorarkürzung vornehmen kann. Der Arzt/Psychotherapeut ist allerdings verpflichtet, in diesem Prüfverfahren mitzuwirken, indem er die Auffälligkeiten erklärt. Bei Praxisgemeinschaften sind solche Auffälligkeiten zu vermuten bei 20 Prozent Patientenidentität in versorgungsbereichsidentischen Praxen und 30 Prozent Patientenidentität in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen.

 

Die Anpassungen an VÄndG-Änderungen

Durch die Überarbeitung der von der KBV und dem GKV-Spitzenverband erlassenen Richtlinien gemäß § 106a SGB V (veröffentlicht am 12.09.2008, im Dt. Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 37, Seiten A 1925-36, rückwirkend zum 01.07.2008 in Kraft getreten) werden diese Grundgedanken nun auf die neuen Formen der vertragsärztlichen Berufstätigkeit nach dem VÄndG übertragen. Dabei wird konsequent die Linie verfolgt, dass die Plausibilität arztbezogen geprüft wird.

1. Zeitprofile in der Gemeinschaftspraxis

Dies bedeutet: In Gemeinschaftspraxen mit zwei in Vollzeit tätigen Vertragsärzten ist eine Auffälligkeit im Quartalszeitprofil nicht erst gegeben, wenn 2 x 780 = 1.560 Stunden Arbeitszeit abgerechnet wurden, sondern wenn bereits einer der Partner 780 Stunden überschreitet. „Arbeitszeitkontingente“ lassen sich also nicht verrechnen.

2. Beurteilung der angestellten Ärzte

Die Anstellung von Ärzten oder Psychotherapeuten wird vom Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit einer konkreten wöchentlichen Arbeitszeit genehmigt, die Arbeitszeit selbst beruht dabei auf den Erfordernissen der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanung) zur Anrechnung von Angestellten oder Teil-Angestellten. 

Nach den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106 a SGB V der KBV und des GKV-Spitzenverbandes kann das Zeitprofil bei Beschäftigung angestellter Ärzte oder Psychotherapeuten in Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren arbeitstäglich unter Berücksichtigung der durch den Zulassungsausschuss genehmigten Arbeitszeiten daraufhin geprüft werden, ob die für die angestellten Ärzte/Psychotherapeuten genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden sind.

Während bei freiberuflichen Ärzten 60 Wochenstunden oder 780 Stunden im Quartal als Aufgreifkriterium für die zeitbezogene Plausibilitätsprüfung zugrunde gelegt werden, sind vollzeitangestellte Ärzte oder Psychotherapeuten bzgl. der Aufgreifkriterien auf 40 Wochenstunden oder 520 Stunden im Quartal begrenzt. Ein Angestellter mit einer Wochenarbeitszeit von über 30 Stunden zählt demnach in der Bedarfsplanung mit einem vollen Vertragsarztsitz, bei bis zu 30 Stunden mit einem Dreiviertelsitz, bei bis zu 20 Stunden mit einem halben und bei bis zu zehn Stunden mit einem Viertelsitz. Da für angestellte Ärzte zudem das Arbeitszeitgesetz gilt, sind sie in Vollzeittätigkeit nur mit maximal 48 Stunden pro Woche genehmigungsfähig.

Vertraglich vereinbarte Arbeitszeit pro Woche Anzuerkennende Arbeitszeit im Quartal Anrechnungs-
faktor
bis 10 Std.   7.800 Min. (130 Std.)         0,25
über 10 bis 20 Std. 15.600 Min. (260 Std.)         0,5
über 20 bis 30 Std. 23.400 Min. (390 Std.)         0,75
über 30 Std. 31.200 Min. (520 Std.)         1,0

Eine zeitlich darüber hinausgehende Tätigkeit liegt dann außerhalb der Beschäftigungsgenehmigung. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig eine Implausibilität, da der darüber hinausgehende arztbezogene Abrechnungsumfang beispielweise dazu dienen kann, um zeitlich begrenzte Versorgungsengpässe auszugleichen. Eine solche Mehrarbeit muss zur Berücksichtigung in der Plausibilitätsprüfung aber konkret z.B. anhand von Nachweisen von Überstundenvergütungen belegt werden. In jedem Fall ist eine individuelle Beurteilung erforderlich. 

Den im Hinblick auf die ab 2009 geltenden Regelleistungsvolumina interessanten Überlegungen zur Fallzahlmehrung durch Behandlung eines Patienten sowohl beim Praxischef als auch beim angestellten Arzt wird ebenfalls ein Riegel vorgeschoben: Die Prüfung der Zeitprofile kann sich ausdrücklich auch auf mögliche Fälle unzulässiger Fallzahlmehrungen erstrecken.

3. Berücksichtigung des Leistungsanteils eines genehmigten Weiterbildungsassistenten (WBA) für das Zeitkontingent des weiterbildenden Arztes

Die genehmigte Volltags-Beschäftigung eines WBA wird auf das Zeitkontingent des weiterbildenden Arztes mit dem Faktor 0,5 (entspricht 23.400 Minuten = 390 Std. im Quartal) aufgeschlagen. Die von dem WBA erbrachten Leistungen gelten gemäß § 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä als persönliche Leistungen des weiterbildenden Arztes, weil sie aufgrund der dem Weiterbildungsverhältnis immanenten Überwachungspflicht des weiterbildenden Arztes diesem zugeordnet werden können. Da jedoch die Leistungen des WBA nicht die rechtliche Qualität der Leistungserbringung des Facharztes mit abgeschlossener Weiterbildung erreichen, wird der Anteil der Leistungserbringung des WBA mit der Hälfte der zugrundezulegenden Quartalszeit berücksichtigt.

4. Mehrere Betriebsstätten/Nebenbetriebsstätten

Die Tätigkeit an mehreren Betriebs-/Nebenbetriebsstätten - also im Wesentlichen in Zweigpraxen - wird entsprechend geregelt. Die Prüfung bezieht sich auf die Tätigkeit in der Zusammenfassung aller Betriebs-/Nebenbetriebsstätten.

Bei Tätigkeit in mehreren Betriebsstätten mit unterschiedlichem Status erfolgt die Prüfung jedoch jeweils für den entsprechenden Status nach Maßgabe der dafür geltenden Regelungen. Im Beispiel eines am Vertragsarztsitz selbstständigen Vertragsarztes mit halbem Versorgungsauftrag, der daneben als halbtags angestellter Arzt in einem MVZ arbeitet, wird also die Plausibilitätsprüfung getrennt für die selbstständige Halbtagstätigkeit am Vertragsarztsitz einerseits und die dem MVZ zuzurechnende halbtägige Angestelltentätigkeit durchgeführt.

5. KV-bereichsübergreifende Plausibilitätsprüfung

Für den Fall, dass durch die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an mehreren Orten KV-Grenzen überschritten werden, enthalten die Richtlinien nun äußerst detaillierte Regelungen zu den zahlreichen denkbaren Konstellationen. Im Kern gilt, dass die Tätigkeiten von einer KV - im Regelfall der sogenannten Hauptsitz-KV - geprüft werden. Praktisch läuft dies so, dass die beteiligten KVen jeweils zunächst für sich die sachlich-rechnerische Richtigkeit für ihren Bereich nach den für sie geltenden Vorschriften prüfen. Nach Erlass der unter Vorbehalt stehenden Honorarbescheide werden dann die Abrechnungsdaten der beteiligten KVen zusammengeführt und der Plausibilitätsprüfung unterzogen.

6. Hausarztverträge und Integrierte Versorgung 

Schließlich reagieren die Richtlinien zur Plausibilitätsprüfung auch auf besondere vertragliche Kooperationen: Nimmt ein Hausarzt an den zukünftig weiter verbreiteten, ohne KV-Beteiligung abgeschlossenen Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung teil (für Fachärzte: besondere ambulante ärztliche Versorgung), erfolgt die Abrechnung seiner Leistungen bei den hieran teilnehmenden Versicherten an der KV vorbei im Rahmen des Hausarztvertrages. Dies hätte an sich zur Folge, dass sich die für die Abrechnungsauffälligkeit bei der KV angesetzten Arbeitszeiten nur noch auf die über die KV abgerechneten Patienten beziehen. Zu den 780 Quartalsstunden KV-Behandlung kämen die im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung behandelten Patienten hinzu.

Um dieses Ergebnis zu vermeiden, können Krankenkassen die zuständige KV über Art und Umfang der im Rahmen ihrer Verträge abgerechneten Leistungen des jeweiligen Vertragsarztes informieren, damit die Prüfung durch die KV durch Berücksichtigung dieser Informationen zu einem validen Ergebnis gebracht werden kann. Nahe liegt insoweit, dass die Prüfkriterien prozentual an die über die KV abgerechneten Fallzahlen angepasst werden. Vergleichbares gilt für Versorgungen im Rahmen der Integrierten Versorgung.

Fazit

Die Aktualisierung der Plausibilitätsprüfungs-Richtlinien bringt keine Überraschungen, sondern setzt das auf den selbstständigen Vollzeit-Vertragsarzt zugeschnittene Plausibilitätsprüfungs-Modell für die Vielzahl nun denkbarer Tätigkeitsformen um. Doch zeigt die Detailgenauigkeit der Regelungen, dass es KBV und GKV-Spitzenverband Ernst damit ist, Umgehungsstrategien zu bekämpfen. Dies hat eine Prüfpraxis zur Folge, die von den betroffenen Ärzten als rigide empfunden wird. Die regelmäßige Kontrolle der abgerechneten Prüfzeiten ist für den einzelnen Arzt/Psychotherapeuten also nach wie vor sehr wichtig.

Mehr Informationen

Plausibiliätsvereinbarung
(gültig ab 01.01.07)

Mehr Informationen

Richtlinie Abrechnungsprüfungen (KBV und Krankenkassen)
gültig ab 01.07.2008
(PDF, 118 KB [15 Seiten])
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