Qualitätsprüfung

Die Prüfungsmethoden reichen von Fortbildungsnachweisen über Hygienekontrollen bis hin zur jährlichen Prüfung.

In Berlin unterliegt bereits jede zweite Untersuchungs- und Behandlungsmethode einer zusätzlichen Qualitätskontrolle und damit einer Genehmigungspflicht. Etwa 30 bis 40 Prozent der genehmigungspflichtigen Leistungen unterliegen weiteren Qualitätssicherungsmaßnahmen. Dabei wird unter anderem geprüft, ob der Arzt oder Psychotherapeut entsprechend der zugrunde liegenden Richtlinien diagnostiziert und therapiert hat. Andere Instrumente wiederum dienen der Überprüfung der fachlichen Qualifikation. Dazu zählen:

  • Eingangsprüfung [mehr...]
  • Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben gemäß § 136 Abs. 2 SGB V [mehr...]
  • Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben gemäß § 135 Abs. 2 SGB V [mehr...]
  • Regelmäßige Dokumentationsprüfungen [mehr...]
  • Rezertifizierung [mehr...]
  • Rückmeldesysteme [mehr...]
  • Frequenzregelungen [mehr...]
  • Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen [mehr...]
  • Pflicht zur Fort- und Weiterbildung [mehr...]
  • Qualitätszirkel [mehr...]
  • Fallkonferenzen[mehr...]
  • Kolloquium/Beratung [mehr...]


Eingangsprüfung

In besonders sensiblen Bereichen wird über die Prüfung der Akkreditierungsvoraussetzungen hinaus eine Eingangsprüfung gefordert. Dies betrifft für den vertragsärztlichen Bereich die kurative Mammographie mit einer Fallsammlungsprüfung, die Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte mit einer Initialprüfung sowie die Zervix-Zytologie mit einer Präparateprüfung.

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Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben gemäß § 136 Abs. 2 SGB V

Den Kassenärztlichen Vereinigungen obliegt bereits seit 1989 die Überprüfung der Behandlungsqualität von Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Das betrifft bundesweit die folgenden Leistungsbereiche:

  • Arthroskopie
  • Computertomographie
  • Magnetresonanz-Angiographie
  • Magnetresonanz-Tomographie
  • Konventionelle Röntgendiagnostik

Im Rahmen der Stichprobenprüfungen werden in enger Zusammenarbeit mit den entsprechenden zuständigen Kommissionen die schriftlichen und bildlichen Patientendokumentationen von jährlich jeweils mindestens vier Prozent der per Zufallsprinzip ausgewählten Ärzte überprüft. Werden bei diesen Qualitätsprüfungen erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen festgestellt, können Ärzte neben den zufallsgesteuerten Stichprobenprüfungen auch im Rahmen von kriterienbezogenen Stichprobenprüfungen überprüft werden.

Neben diesen bundesweit verbindlich vorgeschriebenen Stichprobenprüfungen hat die KV Berlin noch regional besondere Schwerpunkte gesetzt, indem sie auf der Grundlage eigener Kriterien zur Qualitätsbeurteilung anhand der vorgelegten Patientendokumentationen überprüft. Das betrifft die folgenden sechs Leistungsbereiche:

  • Ambulantes Operieren
  • Herzschrittmacher-Kontrolle
  • Langzeit-EKG
  • Rheumatologie
  • Substitutionsgestützte Behandlungen Opiatabhängiger

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Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben gemäß § 135 Abs. 2 SGB V

Im Jahr 2015 wurden für eine vorgeschriebene Stichprobe ausgewählter Ärzte, die eine Abrechnungsgenehmigung für die entsprechende Leistung haben, Dokumentationsprüfungen auf der Grundlage von Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V von der KV Berlin durchgeführt. Die Auswahl der Ärzte und der zu überprüfenden Behandlungsfälle erfolgt, analog den Überprüfungen gemäß § 136 Abs. 2 SGB V, nach dem Zufallsprinzip. Die Beurteilung der Qualität der medizinischen Leistungserbringung erfolgt auf der Grundlage der schriftlichen und gegebenenfalls bildlichen Patientendokumentationen. In der KV Berlin werden für die folgenden Leistungsbereiche Dokumentationsprüfungen durchgeführt:

  • Akupunktur
  • Histopathologie beim Hautkrebs-Screening
  • HIV-Infektionen/Aids-Erkrankungen
  • Intravitreale Medikamenteneingabe (ab 2016)
  • Magnetresonanz-Angiographie


Regelmäßige Dokumentationsprüfungen

Bei den Leistungsbereichen Koloskopie, kurative Mammographie, Sonographie der Säuglingshüfte, substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger, Vakuumbiopsie der Brust sowie bei der Zervix-Zytologie werden regelmäßige Leistungsüberprüfungen aller zur Durchführung und Abrechnung berechtigten Ärzte durchgeführt. Diese Überprüfungen sind in der besonderen Schwierigkeit sowie in dem hohen Aufwand der o. g. Leistungsbereiche begründet und dienen der Sicherung und der kontinuierlichen Verbesserung der Behandlungsqualität. Im Rahmen dieser regelmäßigen Dokumentationsprüfungen wird der Arzt dahingehend kontrolliert, ob er die bundesweit einheitlich vorgegebenen Qualitätsstandards einhält. Für die Leistungsbereiche Photodynamische Therapie am Augenhintergrund (PDT) sowie Phototherapeutische Keratektomie (PTK) wurde der Zeitraum für das Aussetzen der Dokumentationsprüfungen bis Ende 2016 verlängert. Grund für das Aussetzen der Prüfungen ist die Tatsache, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen immer weniger Patientendokumentationen beanstanden mussten, was auch den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen überzeugte.

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Rezertifizierung

Bei Ärzten, die Mammographien (Röntgenuntensuchungen) der weiblichen Brust durchführen, beinhaltet die Mammographie-Vereinbarung vom 11.2.2011 zusätzlich eine kontrollierte Selbstüberprüfung (Rezertifizierung) im Rahmen der Aufrechterhaltung der Genehmigung gemäß Abschnitt D. Alle zwei Jahre müssen sie sich einer solchen Überprüfung unterziehen. Dabei wird die Genauigkeit in der Befundung der Röntgenaufnahmen der weiblichen Brust geschult und kontrolliert.

Die zu beurteilenden Mammographieaufnahmen werden den Ärzten in Form einer Fallsammlung, die den in der o. g. Vereinbarung festgelegten Anforderungen entsprechen muss, vorgelegt. Eine Fallsammlung besteht aus 200 Mammographieaufnahmen von 50 Patientinnen (beide Mammae in jeweils zwei Ebenen) und beinhaltet auch Fälle, die in der Routinepraxis nur sehr selten vorkommen. Deren Beurteilung ist entsprechend anspruchsvoll. Für die selbstständige Beurteilung der Fallsammlung über ein Bildwiedergabegerät einer Prüfstation bei der KV Berlin hat der Arzt sechs Stunden Zeit.

Die bundesweiten Ergebnisse werden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung regelmäßig zusammengefasst. Ärzte, deren Ergebnisse zu den bundesweit schlechtesten fünf Prozent gehören, müssen eine Wiederholungsprüfung absolvieren. Sollten sie dabei wieder zu den schlechtesten fünf Prozent gehören, müssen sie ihre Qualifikationen im Rahmen eines Kolloquiums nachweisen. Ansonsten dürfen die Ärzte diese Leistung nicht mehr für Kassenpatienten erbringen.

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Rückmeldesysteme

Ein hoher Behandlungserfolg bedeutet für den Arzt sowohl die Zufriedenheit seiner behandelten Patienten als auch die Bestätigung seiner angewandten Behandlungsverfahren. Für die Bewertung des Behandlungserfolges reicht allerdings nicht die subjektive Einschätzung von Arzt und Patient aus. Viel aussagekräftiger sind ein Vergleich mit den Datenerhebungen anderer Ärzte sowie ein Vergleich mit den vorgegebenen optimalen Zielwerten. Diese Vergleiche sind mithilfe von sogenannten Rückmeldesystemen bzw. Feedbacksystemen möglich und erfolgen in anonymisierter Form. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen ausgewertet. Dieses Rückmeldesystem hilft dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und gegebenenfalls zu verbessern.

Sie sind Teil der Qualitätssicherung in der Dialyse, aber auch der Disease-Management-Programme (DMP). Die Dialyseberichte erstellt ein externer Dienstleister zentral. Darüber hinaus erhalten koloskopierende Ärzte jährliche Feedbackberichte zu ihren Ergebnissen durch das von den Kassenärztlichen Vereinigungen und der KBV getragene Zentralinstitut (ZI) für die Kassenärztliche Versorgung. Erstmals im Herbst 2009 haben auch die Zytologie-Labore einen Feedbackbericht zu den 2008er-Daten von ihrer Kassenärztlichen Vereinigung erhalten.

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Frequenzregelungen

Manche Behandlungsmethoden sind aufgrund ihrer Komplexität sehr schwierig durchzuführen. Sie erfordern ein hohes Maß an Routine und/oder manueller Fertigkeit, die der Arzt durch Häufigkeit und Regelmäßigkeit erlangt. Aus diesem Grund hat sich das Erreichen einer sogenannten Mindestfallzahl als wesentlicher Qualitätsindikator etabliert.

Mindestmengen können also erforderlich sein, um die notwendige Übung und Erfahrung für eine bestimmte Behandlungsmethode und dadurch eine Risikoabsenkung sowie eine Qualitätssteigerung zu erreichen. Das bedeutet jedoch nicht, dass häufig erbrachte Leistungen automatisch eine qualitativ gute Behandlungsqualität aufweisen. Vielmehr wird die Qualität der Behandlungsergebnisse durch eine Vielzahl von Einflussfaktoren bestimmt.

In der vertragsärztlichen Versorgung wurden solche Mindestmengen für die folgenden qualitätsgesicherten Leistungen festgelegt:

  • Histopathologie beim Hautkrebs-Screening
  • HIV-Infektionen/Aids-Erkrankungen
  • Interventionelle Radiologie
  • Invasive Kardiologie
  • Koloskopie
  • Magnetresonanz-Tomographie der Mamma
  • Onkologie
  • Vakuumbiopsie der Brust

Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin prüft regelmäßig, ob die betreffenden Ärzte die vorgeschriebene Mindestzahl der oben aufgeführten Untersuchungen und Behandlungen erfüllen. Werden die Mindestmengen nicht in dem vorgegebenen Zeitraum erbracht, muss dem Arzt eine nur unzureichende ärztliche Routine unterstellt werden. Bei wiederholter Nichterfüllung dieser Auflage wird seine Abrechnungsgenehmigung widerrufen und der Arzt darf die Untersuchung nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbringen.

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Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen

Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für Praxen vorgeschrieben, in denen beispielsweise Koloskopien durchgeführt werden und die dafür besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt hier unangemeldet zweimal im Jahr durch ein von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes anerkanntes Hygieneinstitut.

Die Überprüfung umfasst die hygienisch-mikrobiologische Kontrolle von einem Koloskop je Praxis mittels Durchspülung von Endoskopkanälen (zum Beispiel Instrumentierkanal und L/W-Kanal) und Abstrichen von Endoskopstellen (zum Beispiel Kanaleingänge am Distalende), welche der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich sind sowie die während der Koloskopie verwendeten Lösungen der Optikspülsysteme. Soweit manuelle und maschinelle Aufbereitungsverfahren zur Anwendung kommen, ist ein Koloskop je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren.
Die Anforderungen an eine sachgerechte Hygienequalität gelten als erfüllt bei fehlendem Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriacae oder Enterokokken, von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder weiteren Nonfermentern und bei fehlendem Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus sowie bei maximaler Keimbelastung von mindestens zehn koloniebildenden Einheiten pro Milliliter in der Probe der Durchspüllösung und der Lösung des Optikspülsystems.

Bei Beanstandungen erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten wiederholt Mängel auf, kann dies zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen.

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Pflicht zur Fort- und Weiterbildung

Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, wie beispielsweise die Schmerztherapievereinbarung, schreiben (spezifische) Fortbildungen vor. Daneben ist seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten der Nachweis einer regelmäßigen (allgemeinen) Fortbildung gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtend.

Pflicht zur allgemeinen Fortbildung
Die Berufsordnungen schreiben eine kontinuierliche Fortbildung zum Erhalt und zur Weiterentwicklung der zur Berufsausübung erforderlichen fachlichen Kompetenzen vor. Daneben besteht seit dem 1.1.2004 für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden (auch ermächtigten und angestellten) Ärzte sowie Psychologischen Psychotherapeuten auch die gesetzliche Verpflichtung zum Nachweis einer kontinuierlichen Fortbildung gemäß § 95d SGB V.

Danach müssen alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten innerhalb von fünf Jahren mindestens 250 Fortbildungspunkte für die Teilnahme an anerkannten Fortbildungsveranstaltungen, Kongressen, Seminaren etc. erwerben. Dafür erhalten die Leistungserbringer ein Fortbildungszertifikat von den jeweils zuständigen Berufskammern (Landesärztekammern und Psychotherapeutenkammern).

Der Erhalt eines solchen Fortbildungszertifikats muss alle fünf Jahre gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung durch die Vertragsärzte und -psychotherapeuten nachgewiesen werden. Ärzte und Psychotherapeuten, die bereits vor dem 30.6.2004 zugelassen waren, mussten erstmals bis zum 30.6.2009 ein entsprechendes Fortbildungszertifikat der Ärztekammer bei der KV vorlegen.
Wird dieser Nachweis nicht oder unvollständig erbracht, folgen Sanktionen, die über Kürzungen des Honorars bis zum Antrag auf Entziehung der Zulassung reichen. Nach Ablauf der Fünfjahresfrist besteht die Möglichkeit, den Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht innerhalb von zwei Jahren nachzureichen. Das gilt sowohl für Psychologische Psychotherapeuten als auch für ermächtigte oder angestellte Ärzte.

Seit 1.7.2013 werden „überzählige“ Fortbildungspunkte im Rahmen der Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V nicht mehr auf die nachfolgenden Fortbildungs- bzw. Zertifikatszeiträume angerechnet. Laufende Zertifikatszeiträume bleiben von der neuen Regelung unberührt. Die bisher gängige Praxis, dass eine vorfristige Zertifikatsausstellung möglich ist, sobald 250 Fortbildungspunkte erreicht sind, wird beibehalten.

Pflicht zur themenspezifischen Fortbildung
Darüber hinaus schreiben viele der bundeseinheitlichen und regionalen Verträge oder Vereinbarungen – zum Beispiel für die Leistungsbereiche Akupunktur, HIV/Aids, Onkologie, Rheumatologie, Schmerztherapie, aber auch für Disease-Management-Programme oder hausarzt¬zentrierte Versorgungsverträge – eine spezielle fachliche Fortbildung vor; in der Schmerztherapie sogar in Form von Konferenzen mit persönlicher Vorstellung von Patienten. Der Nachweis der erforderlichen Fortbildung muss im Rahmen solcher Verträge teilweise jährlich erfolgen. Durch die Teilnahme an themenspezifischen Fortbildungen qualifizieren sich die Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten weiter und sind immer auf einem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand.

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Qualitätszirkel

Qualitätszirkel sind seit mehr als 15 Jahren eine etablierte Form ärztlicher und psychotherapeutischer Fortbildung: Ärzte und Psychotherapeuten tauschen sich in moderierten Arbeitskreisen über ihre Tätigkeit aus, um die eigene Behandlungspraxis zu analysieren und gezielt weiterzuentwickeln. Qualitätszirkel sind damit ein wichtiges Instrument der Qualitätsförderung und -sicherung.

Ein fachlicher Austausch zwischen Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten kann intradisziplinär oder fachübergreifend erfolgen. Mit Unterstützung eines Moderators, in gleichberechtigter Diskussion, können die Teilnehmer ihr eigenes Handeln kritisch hinterfragen und Alternativen beraten. Die Kassenärztliche Vereinigung unterstützt ihre Mitglieder hierbei durch Moderatorenausbildungen, Tutoren, Räume sowie durch eine finanzielle Entschädigung für die Moderatoren.
Seit Dezember 2013 ist die sogenannte CME-Anerkennung für die von der KV Berlin anerkannten Qualitätszirkel durch die Ärztekammer Berlin nur noch dann möglich, wenn diese spätestens drei Wochen vor deren Durchführung beantragt wurden. Ein nachträgliches Anerkennungsverfahren ist demzufolge nicht mehr möglich.


Fallkonferenzen

Auch Fallkonferenzen sind ein ideales Instrument zur Verbesserung der Behandlungsqualität. Gemeinschaftlich beraten Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten künftige Handlungs- und Vorgehensweisen zur Steigerung der Patientenzufriedenheit. Fallkonferenzen sind meistens interdisziplinär und dienen insbesondere dem Fallverständnis, der Ziel- und Therapieplanfestlegung, der Abstimmung von Verantwortlichkeiten sowie der Dokumentation der erzielten Vereinbarungen.

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Kolloquium/Beratung

Kolloquien im Rahmen der Genehmigungserteilung
Eine weitere Möglichkeit für den fachlichen Austausch zwischen Vertragsärzten bietet das Kolloquium als ein kollegiales Fachgespräch. Die Durchführung von Kolloquien obliegt der jeweils zuständigen Qualitätssicherungskommission. Sie hat unter anderem die Aufgabe, für Leistungen mit Qualifikationsvorbehalt die fachliche Befähigung des Antragstellers im Rahmen eines Kolloquiums zu prüfen, wenn entweder trotz der vorgelegten Zeugnisse begründete Zweifel bestehen oder ein Kolloquium obligat vorgesehen ist. Der Vertragsarzt hat dann die Möglichkeit, seine fachliche Befähigung in diesem Fachgespräch darzulegen und nachzuweisen.

Kolloquien im Rahmen des Genehmigungserhalts
Des Weiteren kann die Durchführung eines Kolloquiums zunächst in Form einer Beratung auch dazu dienen, die zum Beispiel in einer Stichprobenprüfung beanstandeten Dokumentationen mit dem betroffenen Arzt zu erörtern und gegebenenfalls Hinweise für eine Verbesserung der Leistungserbringung zu geben. Im Bereich Schmerztherapie kann der Vertragsarzt im Kolloquium beispielsweise darlegen, warum eine schmerztherapeutische Behandlung seiner Patienten länger als zwei Jahre erforderlich ist.

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