Um Missbrauch und Verwechslungen auszuschließen, füllen Sie bitte die nachfolgenden drei Felder aus. Nur dann können Ihre Daten auch verschickt werden.
KV-Abrechnungsnummer (Stempelnummer)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geben Sie bitte nur die Daten an, die Sie auch im Internet veröffentlichen möchten.
Telefon
Fax
E-Mail
Handy
Homepage
Zum Ausdrucken und Ausfüllen: Auskunftsbogen für die Online-Arzt- und Psychotherapeutensuche (PDF, 959 KB) Einwilligungserklärung zur Veröffentlichung der QS-Leistungen (PDF, 179 KB) Barrierefreie Arztpraxis Kurzfragebogen (PDF, 196 KB) Freie Therapieplätze: Formblatt zur Meldung freier Therapieplätze (PDF, 21 KB) Meldung freier Therapieplätze per E-Mail
Sprechzeiten (Bitte geben Sie die genaue Zeit an)
vormittags
nachmittags
abends
von
bis
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Sonnabend
Sonntag
ggf. Hinweise zu den Sprechzeiten (z.B. Sondersprechzeiten):
Besondere Untersuchungs- und Behandlungsverfahren bzw. Therapieformen:
Weitere Änderungswünsche: (z.B. zertifizierte Fortbildungen, Tätigkeitsschwerpunkte, Spezialsprechstunden, Sprachkenntnisse, med.-techn. Ausstattung, Barrierefreiheit Ihrer Praxis )
Hinweis: Angaben zu Fachgebieten, Gebiets-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen, fakultativen Weiter- bildungen, Praxisadresse, Praxisform u. a. werden automatisch aus dem Arztregister in die Online-Arztsuche übertragen, wenn Sie oder ggf. der Zulassungsausschuss neue Daten an das Arztregister übermittelt haben.
Wenn Sie Ihre genehmigungspflichtigen bzw. qualitätsgesicherten Leistungen im Internet veröffentlichen möchten, drucken Sie bitte die Einwilligungserklärung aus und senden sie unterschrieben an uns zurück.
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