Herzinfarkt und Schlaganfall - was uns beschäftigt

Herzinfarkt und Schlaganfall sind bekanntlich Ereignisse, die regelhaft stationär behandelt werden. Vor 15 bis 20 Jahren waren Liegezeiten von 5 bis 7 Tagen auf der Intensivstation und weitere 4 Wochen auf der Normalstation durchaus die Regel. Inzwischen kann man beim Herzinfarkt den Eindruck haben, die Zeit sei nicht mehr fern, in der die stationäre Aufnahme und Pflege über Nacht für nicht mehr notwendig gehalten wird. Auch heute schon gibt es immer wieder Patienten, die nach kürzester Zeit so zuverlässig beschwerdefrei sind, dass sie spätestens in der zweiten Nacht das Krankenhaus verlassen, weil es ihnen da nicht mehr gefällt. Das ist eine phantastische Entwicklung der Kardiologie. Invasive Prozeduren in Verbindung mit medikamentöser Therapie haben das in den letzten Jahren möglich gemacht.

Reden wir also immer noch über ein und dieselbe Erkrankung wie vor 20 Jahren? Was ist ein Herzinfarkt? Akute schwerste Schmerzen in der Brust mit Todesangst und einer katzbuckelartigen Hebung im EKG sind für eine Definition heute nicht mehr zureichend. Deswegen wurde im Oktober 2007 im European Heart Journal und im November in Circulation sowie im Journal of the American College of Cardiology eine „Universal definition of myocardial infarction“, expert consensus document, von der „Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task force for the redefinition of myocardial infarction“ veröffentlicht. Es geht um den Nachweis einer myokardialen Nekrose Herzinfarkt und Schlaganfall – was uns beschäftigt in einer klinischen Situation, die vereinbar ist mit einer myokardialen Ischämie. Verschiedene Situationen stehen dabei gleichberechtigt nebeneinander. Aber als erstes Kriterium wird der Anstieg oder Abfall myokardialer Biomarker, vorzugsweise des Troponin, genannt. Erst danach kommen Symptome der Ischämie, EKG-Veränderungen und Auffälligkeiten in bildgebenden Verfahren.

Nichtsdestotrotz gibt es weiterhin den guten alten ST-Hebungsinfarkt (ST-Segment-Elevation-Myokardial infarction, STEMI), aber auch NSTEMI und das acute coronary syndrome (ACS) als Oberbegriff. Es wäre allerdings falsch, den STEMI als den richtigen und die übrigen Entitäten als weniger schwere Infarkte mit besserer Prognose anzusehen. Die Prognose des NSTEMI ist genauso gut oder schlecht wie die des STEMI, sie ist genauso abhängig von der unmittelbaren Peri- Infarkt-Behandlung wie von der leitliniengerechten Nachsorge.

ACS-Situation: Berlin in einer komfortablen Lage

Was das ACS angeht, befinden wir uns in Berlin in einer besonderen Situation. Im Bruckenberger Herzbericht wird jedes Jahr aufs Neue bestätigt, dass in Berlin jährlich 18 Menschen pro 100.000 Einwohner am akuten Myokardinfarkt versterben, eine Rate, die nirgendwo auf der Welt geringer ausfallen dürfte; schon gar nicht in den deutschen Bundesländern. Bremen rangiert mit 55 Todesfällen an zweiter Stelle, immer noch deutlich unter dem Bundesdurchschnitt, der mit 74 Fällen je 100.000 Einwohnern angegeben wird. Das Schlusslicht bildet Sachsen-Anhalt mit 109 Toten auf 100.000 Einwohner.

Sind da noch Verbesserungen vorstellbar? Worauf die gute Situation in Berlin hauptsächlich zurückzuführen ist, können wir nicht sicher sagen. Es dürfte eine Vielzahl von Gründen infrage kommen. Erwähnt seien hier nur das preußische Gesundheitswesen, die Gründung der Charité und eine gesetzliche Krankenversicherung, die niemanden zögern lassen sollte, den Rettungsdienst der Feuerwehr anzurufen, wenn er Schmerzen hat. Es gibt hervorragende Notfallsysteme, ein engmaschiges Netz von Intensivstationen, Kathetermessplätze, Herzchirurgien usw.

Sicher gibt es auch böse Zungen, die befürchten, dass der Berliner Senat angesichts einer solch beeindruckenden Statistik verleitet werden könnte, sein „Kardiologie-Konzept“ mit der Reduktion von kardiologischen Betten voranzutreiben, in der Annahme, dass ‚ein bisschen Verschlechterung in Berlin’ vielleicht nicht weiter auffallen würde.

Was in der Akutversorgung verbessert werden könnte

Dabei sind wir uns einig, dass Eingriffe in die Akutversorgungsstruktur die Situation verbessern und tunlichst nicht verschlechtern sollten. Was könnte in der Akutversorgung verbessert werden? Vielleicht das Vorhalten eines Defibrillators in jedem öffentlichen Gebäude, wie wir es in den Niederlanden sehen? Mehrere Studien lassen den Schluss zu, dass solche „Defis“, die für Laienhelfer bereitgestellt werden, nur in Spielbanken mit dafür gut ausgebildeten Croupiers von Nutzen sind. Eine solche Erkenntnis hat es, wenn auch in etwas abgewandelter Form, bis in den neuesten James Bond – Casino Royale – geschafft.

Dass das Herz der Sitz des Lebens und insbesondere der Seele ist, wissen wir seit dem Mittelalter und diese Erkenntnis wurde uns kürzlich wieder eindrucksvoll während der Fußballweltmeisterschaft bestätigt. An den Spieltagen der deutschen Mannschaft stieg in Deutschland die Häufigkeit von Herzinfarkten signifikant an.

In der letzten Zeit richten wir Kardiologen unser Augenmerk auf ein Rätsel, welches überwiegend bei Frauen auftritt, die ansonsten gesunde Koronararterien haben. In extremen Stresssituationen (das Neugeborene auf dem Arm den Angriff einer Bestie abwehrend) kommt es zu einem akuten Infarkt, der dann meist die gesamte Herzspitzenregion betrifft und damit alle drei Koronararterienprovinzen. Beispielsweise kommt es dadurch zu einem typischen Bild im Echo: Das Herz ist in der Spitzenregion unförmig erweitert und erinnert den, der es kennt, an ein Gefäß, mit dem japanische Fischer Tintenfische fangen. Das Gefäß heißt genauso wie auch diese Infarktform: Tako-Tsubo. Wenn alles gut geht, kommt es Wochen nach einem solchen Ereignis zur restitutio ad integrum. Frauenherzen schlagen anders.

Die postinfarzielle oder postoperative reaktive Depression wird zunehmend als ein relevanter Risikofaktor in der Herzinfarktnachsorge angesehen. Hier ist die enge Zusammenarbeit zwischen dem Psychosomatiker und dem Kardiologen gefragt.

Das akute Koronarsyndrom ist eine krisenhafte Situation der chronischen koronaren Herzkrankheit – häufig das erste Symptom. Das Management des ACS beginnt nur mit dem Management des Infarktes, daran schließt sich die lebenslange Behandlung der koronaren Herzkrankheit an. Auch hier hat die ESC kürzlich (im European Heart Journal, Juni 2007) neue Leitlinien veröffentlicht: „Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes“.

Von Bedeutung: Die Änderung des Lebensstils

Diese Guidelines wurden etwas später sinngemäß und auch etwas ausführlicher von den amerikanischen Fachgesellschaften veröffentlicht. Für die ambulante Praxis besonders relevant ist hier sicher das long-term management (Kapitel 5.5). Der erste Absatz ist überschrieben mit „life style“. Die Veränderungen im Lebensstil (life style changes) sind das wichtigste Ziel bei der Langzeitbehandlung der koronaren Herzkrankheit. Die Effekte von regelmäßiger sportlicher Betätigung, Nikotinentwöhnung, Gewichtsreduktion und Stressvermeidung auf die Mortalität und Morbidität sind gut untersucht und erreichen oder übertreffen die der medikamentösen Therapie. Insofern sollte die erste Maßnahme nach einem akuten Koronarsyndrom die Einleitung einer kardiologischen Rehabilitation sein, mit dem Ziel, in diese vulnerable Phase hinein die Bereitschaft des Patienten für solche Veränderungen in seinem Lebensstil zu nutzen. Diese Einsicht ist keineswegs selbstverständlich, weil Patient und Arzt durch die Kürze des stationären Aufenthaltes dem Missverständnis erliegen könnten, es sei doch alles repariert. Der Umkehrschluss kann freilich nicht darin bestehen, dass einem zwei- bis fünftägigen Aufenthalt in einer Akut-Klinik anschließend eine Verschickung in ein Krankenhaus auf dem Lande folgen müsse. Der Situation angemessen ist meines Erachtens vielmehr eine ambulante, wohnortnahe Rehabilitation, allzumal in einer Stadt wie Berlin, wo wir über geeignete Einrichtungen dieser Art verfügen.

Medikamentöse Therapie Medikamentös ist die lebenslange Gabe von ASS, Betablockern, ACE- und CSE-Hemmern notwendig und wird in Deutschland auch schon sehr gut umgesetzt. Gleichwohl gilt auch hier die Devise, dass es nichts gibt, was nicht noch besser sein könnte. Auf dem Kardiologenkongress Ende März dieses Jahres in Mannheim wurden jetzt erstmals die Ergebnisse des bundesweiten, wissenschaftlich evaluierten IV-Vertrages zwischen dem Bundesverband niedergelassener Kardiologen und der Technikerkrankenkasse vorgestellt. Berichtet wurde über mehr als 50.000 beobachtete Patientenjahre. Ein Essential des Vertrages ist die regelmäßige, mindestens halbjährliche Visite des KHK-Patienten beim Kardiologen, u. a. mit der Abfrage der Medikation und der Risikofaktoren und internetbasierter Dokumentation. Im Vergleich zu den Patienten, die nicht regelmäßig den Kardiologen aufsuchten, konnten hier die Risikofaktoren Rauchen, Cholesterin, Blutdruck und die leitliniengerechte Therapie noch einmal signifikant verbessert werden.

Die Leitlinien besagen, dass nach einem akuten Koronarsyndrom, STEMI, NSTEMI, für ein Jahr Clopidogrel gegeben werden soll/muss – egal, ob mit oder ohne PCI, ob mit oder ohne Stent, ob bare metal oder drug eluting. Ob die Studien das belegen, ist allerdings nicht ganz klar. In China wurde ohne PCI nur für 7 Tage Clopidogrel gegeben. Die Ergebnisse waren dort gut. Andererseits wurde gerade in JAMA (2008) eine Studie veröffentlich, dass es auch ein Jahr nach dem Absetzen von Clopidogrel zu einem Rebound mit einer Erhöhung der Komplikationen kommen kann.

Es ist ja nicht nur ein Problem, dass das Clopidogrel so teuer ist, sondern auch, dass die duale Hemmung mit ASS und Clopidogrel keineswegs einfach zu bewerkstelligen ist. Ganz gleich, ob ein Herzchirurg, der vielleicht doch noch einen Bypass oder eine periphere Arterie operieren muss oder ein Orthopäde oder ein onkologischer Chirurg – sie alle tun sich schwer, unter der dualen Plättchen- Hemmung zu operieren. Andererseits kann man beide Substanzen nicht für die OP zugunsten von Heparin absetzen, denn: Entweder gibt es eine Indikation für ASS Clopidogrel (dann gibt es sie erst recht in der thrombogenen Situation einer größeren Operation und sie ist nicht durch Heparin ersetzbar) oder es gibt sie nicht. Dieser Konflikt lässt sich wahrscheinlich am ehesten dadurch lösen, dass man sich an die Leitlinien hält und nach ACS also mindestens 9 (eher 12) Monate lang mit ASS und Clopidogrel behandelt.

Effekte unter ASS, Betablockern usw.

Was für die Sekundärprophylaxe richtig ist, muss für die Primärprophylaxe nicht unbedingt stimmen. Die Frage: Soll jeder Patient > 40 Jahre ASS einnehmen? Sicher, ASS reduziert in der Primärprävention bei Frauen das Schlaganfallrisiko, jedoch nicht das Myokardinfarktrisiko. Umgekehrt wird bei Männern das Risiko des Myokardinfarktes reduziert, während hier das Risiko des Schlaganfalls steigt. Insofern sollte ASS nur bei Hochrisikopatienten in der Prävention eingesetzt werden.

Betablocker sind in der Sekundärprophylaxe des Myokardinfarktes unverzichtbar. Im Rahmen der Hochdrucktherapie sind sie jedoch ein wenig ins Gerede gekommen. Angloamerikanische Studien, die als Betablocker allerdings regelmäßig ausschließlich Atenolol untersuchen, kommen zu dem Ergebnis, dass der Betablocker alleine trotz gleicher Blutdrucksenkung das Schlaganfallrisiko nicht senkt, möglicherweise sogar steigert. Deswegen werden in Großbritannien nicht mehr Betablocker als first-line in der Hochdrucktherapie angesehen, sondern die Hemmstoffe des Renin-Angiotensinsystems. Als erstes werden dort also ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker (ARB) gegeben – und zwar auch vor Diuretika und CCBs. ARB haben ihre Überlegenheit gegenüber den ACE-Hemmern bisher nicht belegen können. Auf dem ACC-Kongress Anfang April konnte in der Ontarget-Studie die Nicht-Überlegenheits-Null-Hypothese nicht widerlegt werden. Insofern fahren wir hier mit unserer Vereinbarung, nur einen bestimmten Prozentsatz an ARBs zu verschreiben, nicht schlecht – jedenfalls nicht gegen die Wissenschaft.

Leitlinien bei Neurologen

Unsere Kollegen Neurologen sind beim Leitlinienschreiben übrigens nicht so fleißig wie wir Kardiologen. Die Akuttherapie des Schlaganfalls wurde zuletzt 2005 aktualisiert. Es hat den Anschein, dass dort die zentrale Frage die nach der systemischen Lyse ist, wie in der Kardiologie vor 20 Jahren. Mit einer Dauer von maximal 3 Stunden nach beobachtetem Beginn der Symptomatik gibt es hier ein sehr enges Zeitfenster und damit zweifellos noch erheblichen Verbesserungsbedarf. Maximal 5 % der Schlaganfallpatienten erhalten nämlich eine Lyse. Die Patienten müssen also schnellstmöglich in eine stroke unit aufgenommen werden.

Die transitorische ischämische Attacke (TIA) ist ein Signal für höchste Gefahr. Etwa 70 Prozent der Patienten mit einer TIA erleben in den nächsten Tagen einen ausgewachsenen Schlaganfall. Es muss daher in solchen Fällen eine stationäre Einweisung erwogen werden.

In der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall wird für Patienten mit hohem Rezidivrisiko die Kombinationstherapie ASS plus Dipyridamol diskutiert. Das scheint aber noch nicht endgültig beantwortet zu sein.

Anton Rouwen
Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie
10961 Berlin

(Quelle: KV-Blatt 05/2008)