Wer unter chronischen Schmerzen leidet, nutzt häufig zu spät die Hilfe spezieller schmerztherapeutischer Einrichtungen. Zu diesem Ergebnis kommt eine vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Untersuchung der Charité in Berlin.
Durchschnittlich dauert es bei Kopfschmerzpatienten 18 Jahre, bei Patienten mit Rückenschmerzen 10 Jahre und bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen – also Nervenschmerzen wie beispielsweise Neuralgien – rund 1 Jahr, bis sie sich Rat in einer Spezialpraxis holen oder dorthin überwiesen werden.
Solche Zeiträume sind eindeutig zu lang. Je früher mit einer Schmerztherapie begonnen werden kann, desto besser ist in der Regel das Behandlungsergebnis, das Teams aus speziell ausgebildeten Fachärzten und Psychologen erzielen. Die schnelle Vorstellung beim Schmerztherapeuten hilft hier oft, eine Schmerzchronifizierung zu verhindern. Nach der „Pain in Europe“-Studie aus 2003 leidet jeder fünfte Erwachsene in Europa an chronischen Schmerzen, andere Studien gehen von 15 % aus. Chronische Schmerzen verursachen nicht nur persönliches Leid, sie sind auch für enorme sozioökonomische Kosten verantwortlich.
Die Zahlen für Berlin: Von den 3.400.000 Einwohnern gelten rund 510.000 (15 %) als chronisch schmerzkrank. 51.000 dieser Patienten benötigen die Behandlung durch einen Schmerztherapeuten.
Zur Vermeidung einer Schmerzchronifizierung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Primärärzten und Schmerztherapeuten erforderlich sowie eine an Schmerzmechanismen orientierte Akutschmerztherapie. Primärärzte sollten ein Screening für die Risikoeinschätzung einer Schmerzchronifizierung durchführen. Dafür eignet sich z. B. der Heidelberger Kurzfragebogen Rückenschmerz. Diese Leistung müsste jedoch zusätzlich extrabudgetär honoriert werden.
Schmerztherapeutische Standards wie die Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese, einschließlich Sichtung und Wertung aller verfügbaren Vorbefunde, eingehender körperlicher Untersuchung sowie eingehender psychosozialer und psychiatrischer Exploration, Durchführung einer Schmerzanalyse, Feststellung des Chronifizierungsstadiums nach Gerbershagen – Mainzer Staging und die differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit, ermöglichen eine erfolgreiche Schmerztherapie. Im Weiteren wird aus Platzgründen nur auf die Probleme der Pharmakotherapie eingegangen.
Medikamentöse Schmerztherapie nach Schmerzmechanismus und Schmerzcharakter
Die grundlegende Unterscheidung der Schmerzmechanismen basiert auf den Definitionen der IASP (International Association for the Study of Pain) in nozizeptive und neuropathische Schmerzen.
Nozizeptiv: Nozizeptive Schmerzen entstehen durch mechanische, thermische oder chemische Reize der Nozizeptoren und werden über ein intaktes afferentes System zum Gehirn weitergeleitet. Um vom Schmerzmechanismus abhängige Therapieansätze einzusetzen, wird aus der Gruppe der akuten Schmerzen vor allem der entzündliche Schmerz unterschieden.
Neuropathisch: Neuropathische Schmerzen sind als primäre Läsion oder Funktionsstörung peripherer oder zentraler Anteile des Nervensystems definiert. Sie können sowohl traumatisch als auch durch Krankheit bedingt sein. Patienten, die an neuropathischen Schmerzen leiden, weisen eine charakteristisch veränderte Sensibilität auf. Diese äußert sich häufig in brennenden Spontanschmerzen und einschießenden Schmerzattacken. Generell können sowohl negative sensorische Phänomene (sensible Ausfälle) als auch positive (Missempfindungen, z. B. Parästhesie oder Überempfindlichkeit auf Reize, z. B. Allodynie) entstehen. Klinisch sind neuropathische Schmerzen durch Brennen, Kribbeln sowie durch eine Überempfindlichkeit gegenüber Berührung und Kälte bzw. Wärme charakterisiert. Der Schmerz kann als spontaner Dauerschmerz auftreten, einschießen oder evoziert werden.
Jeder Schmerzmechanismus erfordert eine spezifische Therapie
Der Deutsche Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz (DFNS), der durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert wird, forscht in den Bereichen Pathophysiologie, Prävention und Therapie neuropathischer Schmerzen. Alle Projekte des DFNS sind darauf ausgerichtet, den klinisch-wissenschaftlichen Leitgedanken, dass jeder einzelne Schmerzmechanismus eine spezifische Therapie erfordert, in konkrete und zeitnah klinisch anwendbare Ergebnisse umzusetzen. Diese neue Idee wird als „mechanismenorientierte Therapie“ bezeichnet und ist inzwischen international als bahnbrechende Innovation der Schmerzforschung anerkannt.
Einen entscheidenden Wandel der Sichtweise hat hier folgende Erkenntnis eingeleitet: Einerseits geben viele Patienten ganz unabhängig von ihrer Grunderkrankung exakt identische Schmerzformen an, z. B. brennende Dauerschmerzen oder Schmerzen bei leichter Berührung der Haut (Allodynie), andererseits können sie jedoch auch bei gleicher Erkrankung ganz unterschiedliche Symptome zeigen. Wichtig sind Charakter und Dauer der Schmerzen. Danach ist es sinnvoller, sich bei der Behandlung nicht auf die Grunderkrankung zu konzentrieren, sondern auf den Schmerzcharakter und den Schmerzmechanismus.
Neuropathische Schmerzen: Therapie nach Schmerzcharakter
- stechend-einschießend: Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Phenytoin, Lamotrigin), Lokalanästhetika (Lidocain, Capsaicin)
- brennend-bohrend: Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin), retardierte Opioide (Oxycodon, Tramadol, Morphin)
- Kälteallodynie: trizyklische Antidepressiva, Lamotrigin
- dynamisch-mechanische Allodynie: Amantadin, Memantin, Lidocain topisch (Quelle: gekürzt und modifiziert nach Jensen und Scholz und Woolf)
Neuropathische Schmerzen: Therapie nach Schmerzmechanismus
- peripher: Übererregbarkeit und nichtselektive Kalziumkanalblocker, ektopische Aktivität (Lokalanästhetika, Carbamazepin, Lamotrigin, Pregabalin)
- zentral: Spontanaktivität und nichtselektive Natriumkanalblocker (Lokalanästhetika, Carbamazepin, Gabapentin)
- sympathisch: sympathisch-sensorische Sympathikusblockade (Lokalanästhetika)
(Quelle: gekürzt und modifiziert nach Scholz und Woolf, die jeweils genannten Medikamente sind als Beispiele zu verstehen; die Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.)
Rationale Kriterien für die Behandlung mit Opiaten sind: Auswahl des Opioids nach Schmerzmechanismus, Schmerzcharakter und patientenindividueller Komorbidität.
Schmerzmechanismen: Nozizeptiv, viszeral, neuropathisch, somatoform.
Schmerzcharakter: Stechend, brennend, einschießend, drückend, dumpf.
Patientenindividuelle Komorbidität: Kognitive Störungen, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Obstipation, Schluckstörungen, Multimorbidität mit Polymedikation, immunologische Probleme.
Auswahl bei:
- kognitiven Störungen: 1. Wahl: Hydromorphon, Oxycodon, Tilidin/Naloxon. 2. Wahl: Buprenorphin TTS, Fentanyl TTS. Kontraindiziert: Morphin, Methadon.
- Leberinsuffizienz: 1. Wahl: Hydromorphon, Fentanyl TTS, Oxycodon, Buprenorphin TTS. 2. Wahl: Methadon, Oxycodon. Kontraindiziert: Morphin.
- Niereninsuffizienz: 1. Wahl: Buprenorphin TTS, Hydromorphon, Methadon. 2. Wahl: Fentanyl TTS, Oxycodon. Kontraindiziert: Morphin.
- Obstipation: 1. Wahl: Oxycodon/Naloxon, Hydromorphon, Buprenorphin TTS, Fentanyl TTS. 2. Wahl: Methadon. Kontraindiziert: Morphin.
- Schluckstörungen: 1. Wahl: Buprenorphin TTS, Fentanyl TTS. 2. Wahl: Hydromorphon, Morphin, Methadon. Kontraindiziert: Oxycodon (Naloxon), Tilidin/Naloxon.
Multimorbidität mit Polymedikation: 1. Wahl: Hydromorphon, 2. Wahl: Buprenorphin TTS, Fentanyl TTS, Oxycodon (Naloxon), Methadon. Kontraindiziert: Morphin. (Quelle: modifiziert nach Dr. Thomas Nolte, Fachinformationen.)
Therapiekontrollen auf Wirkung, Opiatsensibilität, Nebenwirkungen wie Obstipation und erforderliche Co-Medikation gehören zum schmerztherapeutischen Standard.
Ist Morphin Goldstandard?
Vor nahezu einem Vierteljahrhundert wurde retardiertes Morphin eingeführt. Damals war es Goldstandard. Heute ist retardiertes Morphin nur die Referenzsubstanz, mit der die Wirkungen der neueren Opiate verglichen werden.
Vorteile von Morphin: Gut erforscht, viele galenische Zubereitungen.
Nachteile: Obstipation stärker als bei den anderen Opioiden, häufig Juckreiz, Kumulation aktiver Metabolite. Morphin kann unter Beachtung der Indikation und Kontraindikation ein wirtschaftliches Arzneimittel sein – es ist nur nicht für alle Patienten geeignet.
Wirtschaftlichkeit
Die Therapie mit Analgetika der WHOStufe III unterliegt selbstverständlich auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Danach ist im Einzelfall zu prüfen, ob der beabsichtigte Effekt auch mit kostengünstigen Medikamenten erzielt werden kann. Im Vorfeld einer möglichen Richtgrößenprüfung sollten die Gründe, die zur Auswahl eines bestimmten Opioids geführt haben, für jeden Patienten dokumentiert werden! Die routinemäße Verordnung nur einer Zubereitung oder nur eines Präparates lässt auf mangelnde Auswahl im Einzelfall schließen und wird damit als Unwirtschaftlichkeit betrachtet.
Erfolgreiche Schmerztherapie führt nicht notwendigerweise zur völligen Schmerzfreiheit, jedoch zur Steigerung der Lebensqualität.
Dr. med. Dieter Immler
Facharzt für Allgemeinmedizin
Spezielle Schmerztherapie
10969 Berlin
(Quelle: KV-Blatt 03/2008)
Arztsuche
Notfallrufnummern