Pauschalierte Gesamtvergütung Quartal 3/2007: Punkteanforderung wieder leicht gestiegen

Im Quartal 3/07 ist die Zahl der angeforderten Abrechnungspunkte um 2,03 % gegenüber dem Vorjahresquartal 3/06 gestiegen. Das ergab die vorläufige Auswertung der Abrechnung. Die pauschalierte Gesamtvergütung wuchs im selben Zeitraum insgesamt um 3,44 %. Wichtig: Die Honorarvertragsabschlüsse 2007 sind (anders als noch im Vorquartal) in der Betrachtung berücksichtigt worden. Im Detail: 

Pauschalierte Gesamtvergütung: Insgesamt standen im Quartal 3/07 190.729.460,87 Euro zur Verfügung, was – über alle Kassenarten hinweg – einem Zuwachs von 3,44 % gegenüber dem Vorjahresquartal entspricht. Bei den Primärkrankenkassen betrug die pauschalierte Gesamtvergütung 91.908.362,35 Euro, bei den Ersatzkassen lag der Betrag bei 98.821.098,52 Euro.

Punkteanforderung: Die Menge der abgerechneten Leistungen (Anzahl der angeforderten Punkte) lag um 2,03 % über der des Vorjahresquartals. Mit einer Punktzahlzunahme von 3,86 % lag der Zuwachs bei den Primärkassen deutlich höher als bei den Ersatzkrankenkassen mit 0,04 %.

Kopfpauschalen: Die pauschalierte Gesamtvergütung setzt sich zusammen aus den Zahlungen der Krankenkassen je beitragspflichtigem Mitglied (Kopfpauschale × Anzahl zahlender Mitglieder ist Vergütung je Kasse an die Ärzte). Diese Pauschalen sind bei den einzelnen Kassen je nach Morbidität der dortigen Versichertengemeinschaft unterschiedlich hoch, oft mit dem Ergebnis, dass die Pauschale nicht annähernd kostendeckend ist. Der maximal zulässige Anstieg der Kopfpauschalen orientiert sich an der jährlich festzustellenden Entwicklung der Grundlohnsumme. Bei allen großen Ersatzkassen sowie bei der AOK Berlin sank die Kopfpauschale im Quartal 3/2007 zwischen 3,91 % (DAK) und 4,87 % (GEK). Bei der (kleinen) HZK betrug der Rückgang 7,10 %.

Mitgliederentwicklung: Die Zahl der zahlenden Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse stellt den Multiplikator für die Kopfpauschalsumme dar und ist deshalb ein wichtiger Indikator. Im Quartal 3/07 betrug die Gesamtzahl der zahlenden Kassenmitglieder bei den von uns betrachteten Primär- und Ersatzkassen 926.345. Gegenüber dem Vorjahresquartal stieg die Zahl um 2,06 %. Einzelne Kassen hatten jedoch erneut Mitgliederverluste zu verkraften: AOK Berlin: –2,81 %, Barmer –0,26 %. Aussagekräftiger sind jedoch die Vergleiche der Jahreszahlen. 
Die folgt die Mitgliederentwicklung folgt weitestgehend dem bisherigen Trend: Die zwei großen Krankenkassen haben, wenn auch weniger als in früheren Vergleichszeiträumen, an Mitgliedern verloren, insgesamt hat es aber einen leichten Zuwachs von rund 2 % gegeben. Allerdings zeichnet sich bei der AOK Berlin – ausweislich der Entwicklung der Vorquartale – eine leichte Trendwende bei den Mitgliedern ab.

Entwicklung der Mitgliederzahlen der AOK und der Ersatzkassen:

Betriebskrankenkassen/Kopfpauschalen: Aufgrund der seit 2002 geltenden Wohnortsystematik für die Betriebskrankenkassen (deren Mitglieder werden in dem KV-Bezirk abgerechnet, in dem sie wohnen) ist ein unmittelbarer Vergleich mit den anderen Kassenarten nicht möglich. Unsere Aufstellung zeigt jene Betriebskrankenkassen mit den meisten Mitgliedern in Berlin. Hier fällt nach wie vor die BKK VBU besonders ins Auge. Unter den im Quartal 3/07 ausgewählten Betriebskrankenkassen mit über 10.000 Berliner Mitgliedern ist sie nach wie vor die mit Abstand „größte“ Kasse. Ihre Kopfpauschale im Quartal 3/07 war jedoch mit 55,56 Euro wiederum die geringste unter den von uns verglichenen Kassen. Die nächst höhere Kopfpauschale unter den verglichenen Kassen liegt bei 94,96 Euro. Die nach Berliner Mitgliedern „kleinste“ unter den ausgewählten BKKen ist auch diesmal die BKK Heilberufe mit 10.822 Mitgliedern. Ihre Kopfpauschale betrug jedoch 112,76 Euro (beachten Sie auch den folgenden Abschnitt „Außerbudgetäre Leistungen“).

Außerbudgetäre Leistungen: Die Krankenkassen, also die Primär- und Ersatzkrankenkassen zahlen einen Teil der Leistungen „außerbudgetär“, also zusätzlich zur Kopfpauschale.

Individualbudgets: In Berlin gelten für einen großen Teil der EBM-Leistungen fachgruppenspezifische Individualbudgets (IB). Die Systematik dieser Individualbudgets (Fachgruppen und Leistungen, die unter das Budget fallen sowie Punktwerte und Berechnungsmodus) wird über den Honorarverteilungsvertrag zwischen KV Berlin und Krankenkassen geregelt. Anhand seines Individualbudgets weiß der Arzt bzw. Psychotherapeut, wie groß seine persönliche Leistungsmenge (in Punkten ausgedrückt) ist, für die er einen zuvor festgelegten Punktwert erhält. Wird diese individuelle Punktzahl überschritten, können die restlichen Punkte nur zu einem sehr geringen „Restpunktwert“ (= bis zu maximal 0,3 Cent bzw. 1,0 Cent für Rheumatologen) ausgezahlt werden. Für die jeweilige Fachgruppe wurde ein entsprechender Korrekturfaktor ermittelt. So bedeutet z. B. ein Korrekturfaktor „0,8269“, dass das im Primärkassenbereich angeforderte Gesamtpunktzahlvolumen über alle Anästhesisten hinweg größer ist als das gesamte IB-Volumen der Fachgruppe, das zu einem Punktwert von 4,15 Cent vergütet werden kann. Folglich werden 82,69 % der erbrachten Leistungen zu einem Punktwert von 4,15 Cent und der „Rest“ zu einem Punktwert bis zu maximal 0,3 Cent honoriert. Ausnahmen: Die Gruppen Psychotherapeuten und Modellprojekt Psychosomatik erhalten keinen Restpunktwert. Das zu verteilende Honorar wird „eins zu eins“ auf die Summe der dem IB unterliegenden Punkte umgelegt.

IB-Volumen nicht ausgeschöpft? In einigen Gruppen wurde das gesamte IB-Volumen nicht ausgeschöpft. Folglich liegen deren Korrekturfaktoren über 1, so dass die entsprechenden IB-Punktwerte in diesen Fällen nach oben korrigiert werden konnten, also über 4,15 Cent liegen. 

Vorbehalt: Druckfehler und Irrtum vorbehalten. Maßgebend für die Honorarverteilung sind die mit den Krankenkassen( verbänden) abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen sowie der Honorarverteilungsvertrag. 

-litt

(Quelle: KV-Blatt 03/2008)