Hintergrund ist die im Deutschen Bundestag u. a. mit der Regierungsmehrheit von CDU/CSU und SPD im Rahmen des GKV-WSG beschlossene Öffnung der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen (§ 116 b Abs. 3 SGB V). Seit Jahren haben sich Krankenhausgesellschaften und große Klinikkonzerne für eine Öffnung des ambulanten Versorgungsmarktes stark gemacht – gegen den Widerstand vieler Krankenkassen und niedergelassener Ärzte. Mit der am 1. April letzten Jahres in Kraft getretenen Gesetzesänderung ist dieser Widerstand jedoch endgültig gebrochen worden. Niedergelassene Ärzte und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sprechen von einem ruinösen Wettbewerb mit ungleichen Spießen. Während Spezialärzte die Ausstattung und den Betrieb ihrer sehr teuren Arztpraxen aus eigener Tasche finanzieren müssen, würden Krankenhäuser meist aus öffentlichen Mitteln versorgt.
Anfang März beginnt die Zitterpartie
Noch hat die für die Leistungsöffnung der Krankenhäuser zuständige Senatsverwaltung für Gesundheit unter Leitung von Karin Lompscher (Die Linke) öffentlich keine Angaben darüber gemacht, welche Leistungen beantragt wurden und welche Klinik sich um entsprechende Zulassungen beworben hat.
Anfang März soll es allerdings losgehen. „Dann“, so Regina Kneiding von der Pressestelle der Senatsverwaltung auf Nachfrage des KV-Blattes, „wird der erste Bescheid herausgehen“. Um welches Haus und um welche Leistungen es sich dabei handelt, ließ die Sprecherin offen. Doch die Zitterpartie für niedergelassene Ärzte geht dann erst richtig los. Die Landesbehörde hat nach eigenen Angaben rund 200 Anträge vorliegen, deren Bearbeitung sich voraussichtlich bis weit ins nächste Jahr ziehen wird, so die Auskunft der Senatsverwaltung. Regina Kneiding: „Wir werden sukzessive entscheiden.“ Die niedergelassenen internistischen Onkologen haben nach eigenen Angaben bereits Ende letzten Jahres um eine Verfahrensbeteiligung nachgesucht, jedoch „bis heute nicht einmal eine Antwort“ erhalten, wie es hieß. Eine entsprechende Nachfrage des KV-Blattes wurde von der Behörde ignoriert.
Beteiligt werden nach dem Krankenhausgesetz die unmittelbar Beteiligten, darunter die Krankenkassenverbände und die Kassenärztliche Vereinigung. Letztere darf schriftlich zu den Anträgen der Krankenhäuser Stellung nehmen. Was mit deren Argumenten passiert, ist allerdings völlig offen. In Bayern gibt es zumindest zu diesem Punkt von vornherein Klarheit: Einwände der Kassenärztlichen Vereinigung des Landes würden zwar geprüft „und in die weitere Beurteilung des Antrages (des jeweiligen Antrages eines Krankenhauses, d. Red.) einbezogen“, eine Entscheidung jedoch nicht „präjudizieren“, wie das zuständige Staatsministerium in München auf eine Anfrage mitteilte.
„Angstliste“ grassiert
Unter Fachärzten in Berlin kreist bereits eine Art „Angstliste“ mit solchen Krankheitsbildern, für die Berliner Krankenhäuser eine ambulante Zulassung beantragt haben sollen. Genannt werden unter anderem: Anfallsleiden, Multiple Sklerose, MRT- und CT-Schmerztherapien, Brachytherapie, Schwere immunologische Erkrankungen, Onkologische Erkrankungen, HIV/AIDS, Schwere Herzinsuffizienz, Rheumatologische Erkrankungen, Pulmonale Hypertonie, Tuberkulose, Neuromuskuläre Erkrankungen, Kinder-Kardiologie oder auch Mukoviscidose. Ein großes Krankenhaus mit mehreren Standorten im Stadtgebiet soll sogar die Leistungserbringung für den gesamten Katalog der in § 116b Abs. 3 SGB V aufgezählten Erkrankungen beantragt haben. Hinter vorgehaltener Hand wird gesagt, dass sich viele Berliner Krankenhäuser um die Behandlungszulassung für eine oder mehrere hochspezialisierte ambulante Leistungen beworben haben. Mitte Januar war noch von rund 25 Häusern die Rede.
Politiker und das Bundesgesundheitsministerium spielen die Befürchtungen einer ungleichen Konkurrenz zwischen Krankenhäusern und ambulanten Praxen indes herunter und verweisen immer wieder darauf, dass es sich nur um die Öffnung für hochspezialisierte Leistungen für seltene Erkrankungen handele. Abgehoben wird also auf einen besonderen Schweregrad der betreffenden Erkrankungen. Das aber sehen viele Experten ganz anders. Namentlich Beschlussgremien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), dem der Gesetzgeber die Festlegung der Umsetzungsbestimmungen übertragen hat, sind in die Kritik geraten. „Hier“, so der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Köhler, im Dezember in Berlin, „erleben wir aufs Neue, dass die Krankenhäuser den Paragraphen 116 b nutzen wollen, um eine generelle Öffnung für die ambulante Versorgung durchzusetzen und so wesentliche Versorgungsbereiche des ambulanten Bereichs für sich zu beanspruchen.“ Und dieser Markt scheint für die Kliniken lukrativ zu sein, wie Beispiele zeigen. Ob eine solche Öffnung der Kliniken aber aus versorgungspolitischen Aspekten heraus überhaupt sinnvoll oder wünschenswert ist oder ob sie im Ergebnis bewährte Strukturen zerstört, darüber wird derzeit heftig spekuliert – gerade auch in Berlin. Hier ist so ziemlich alles, was der Medizinische Fortschritt ermöglicht, vom stationären in den ambulanten Sektor übergegangen, auch wenn das Geld nicht oder nur zum Teil folgte, wie die Kassenärztliche Vereinigung Berlin immer wieder beklagt. Die Zahlen indes sind eindrucksvoll:
Ihr macht doch schon alles!
So wird ein Großteil der Multiple-Sklerose-Patienten (MS) bereits heute ambulant versorgt – in immer größerem Umfang. Waren es 2001 in 23 Praxen noch 1.301 MS-Patienten, so stieg ihre Zahl bis 2006 auf 2.864 in 31 Praxen – mit steigender Tendenz, wie der Arbeitskreis Multiple Sklerose e.V. in Berlin mitteilte. Bei der Schubtherapie stieg unter den genannten Patientenzahlen die Zahl der krankenhausersetzenden Tage von 1.235 im Jahr 2001 auf 3.392 im Jahr 2006. Als Nervenärzte und Krankenkassen über eine IV-Versorgung außerhalb der Regelversorgung reden wollten, soll dies mit dem Hinweis abgelehnt worden sein: Wofür einen zusätzlichen Vertrag? Ihr macht doch schon alles!
Berlin-Klassiker: Ambulante Onkologie-Vereinbarung
Auch onkologische Leistungen gehören zum Katalog hochspezialisierter Leistungen des § 116 b SGB V. Damit sind sie für die ambulante Behandlung am Krankenhaus grundsätzlich zugelassen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat errechnet, dass in einem Fünfjahreszeitraum bundesweit mehr als eine Million Patienten einer entsprechenden poststationären Behandlung bedürfen.
Dabei wird in Berlin die große Mehrzahl onkologischer Patienten bereits seit vielen Jahren umfassend ambulant betreut. Sie werden in nicht weniger als 190 Praxen behandelt, von denen 41 sogar ausschließlich Krebspatienten behandeln. Alle arbeiten sie zudem mit den insgesamt 27 Home-Care-Ärzten in der ganzen Stadt zusammen. Bereits 2005 wurden über 30.000 Patienten ambulant behandelt, 40 Prozent von ihnen in ambulanten Schwerpunktpraxen. Über 5.000 Patienten erhielten eine Chemotherapie in einer ambulanten Arztpraxis, 70 Prozent davon ebenfalls in einer Schwerpunktpraxis. Die Zahlen sind weiter gestiegen. Auch die ambulante Behandlung von Patienten mit HIV und AIDS wird mit steigender Tendenz in Schwerpunktpraxen vorgenommen. Ein Fünftel aller Patienten mit HIV/ AIDS wird in Berliner Schwerpunktpraxen behandelt.
Die zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin und den Berliner Krankenkassen bestehende Onkologie- Vereinbarung war zudem die erste ihrer Art und gilt seit vielen Jahren als Blaupause für die Versorgung in anderen Ballungsgebieten, weil sie eine kostengünstige und – bis hin zur palli- ativen Betreuungsphase – umfassende ambulante Betreuung abbildet. Patienten und Ärzte, aber auch die Krankenkassen, sind hoch zufrieden. Auch in anderen Ballungszentren gibt es ähnlich gute Erfahrungen. Nach Berliner Vorbild haben Krankenkassen bundesweit viele Millionen in krankenhausersetzende Strukturen investiert. Das Ergebnis kann sich aus Sicht der Ärzteschaft sehen lassen: „In einer Stadt wie Berlin mit einem hervorragenden ambulanten Versorgungsnetz“, so KVVorstand Burkhard Bratzke, „besteht jedenfalls keinerlei Bedürfnis nach einer Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung.“
Hauen und Stechen im Gemeinsamen Bundesausschuss
Doch nun wird eine Umkehr dieser Entwicklung befürchtet. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat Mitte Januar zu mehreren Krankheitsbildern Beschlüsse gefasst, darunter zur ambulanten Krebsbehandlungen am Krankenhaus. Die KBV ist enttäuscht über diesen Beschluss, weil er zu Lasten der niedergelassenen Ärzte geht. „Konstruktive Vorschläge, mit denen wir im G-BA Eingrenzungen zumindest darüber erreichen wollten, welche onkologischen Leistungen überhaupt den gesetzlichen Kriterien selten oder besonderer Verlauf entsprechen“, seien „durch krankenhauslastige Mehrheiten abgeschmettert worden“, sagte KBV-Chef Andreas Köhler bereits im Dezember letzten Jahres. Auch Vorschläge, nicht jedweden Verdachtsfall, sondern nur Patienten mit bereits feststehender Diagnose nach ICD 10-GM zuzulassen, seien vom Tisch gefegt worden. Gleiches sei mit der Forderung, nur auf Facharztüberweisung im Krankenhaus tätig zu werden, geschehen. Obendrein würde ein mit KBV und Krankenkassen durchgesetztes Verlangen nach Mindest(fall)zahlen im Sinne der Krankenhaus-Schwerpunktbildung von der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit dem Mittel der Rechtsaufsicht angegriffen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss will Köhlers Vorwürfe weder bestätigen noch dementieren, weil die „Beratungen nicht öffentlich sind“, wie Sprecher Fortelka auf Nachfrage des KV-Blattes mitteilte. G-BA-Chef Rainer Hess wurde jedoch in der Neu Isenburger Ärzte-Zeitung mit der Bemerkung zitiert, es habe sich um eine „sehr harte Sitzung“ gehandelt.
Die Auseinandersetzung um onkologische Behandlungen gilt unter Eingeweihten als Beleg dafür, wie groß die Angst sein muss, wenn sich die Krankenhauslobby im Gemeinsamen Bundesausschuss „wachsweiche“ Kriterien für die gesetzlichen Vorgaben zur Zulassung von Behandlungen solcher Klassifizierungen wie „selten“ oder „besonderer Verlauf“ verschafft, um ein möglichst breites Behandlungsspektrum zu erhalten. Schützenhilfe erhofft sie sich zudem vom Bundesgesundheitsministerium, das nunmehr zwei Monate Zeit hat, den G-BA-Beschluss zu prüfen. Die in dem Beschluss auf Drängen von KBV und Krankenkassen durchgesetzte Regelung von Mindestmengen für die Erbringung bestimmter Leistungen aus dem Katalog des § 116 b SGB V wird dort skeptisch gesehen. Würde sie verwässert oder gar für ungültig erklärt, wäre auch dies ein weiterer Sieg der Krankenhauslobby. Immerhin. Noch im Mai letzten Jahres hatte die Bundesregierung auf eine Anfrage der FDP-Bundestags- Abgeordneten Bahr, Lanfermann u. a. zur Bedeutung von Mindestmengen bei 116-b-Leistungen erklärt: „Nach Auffassung der Bundesregierung liegen ausreichende wissenschaftliche Belege dafür vor, dass es bei bestimmten medizinischen Leistungen einen Zusammenhang zwischen der erbrachten Menge medizinischer Leistungen und der Qualität des Behandlungsergebnisses gibt.“ (Drucksache 16/5157). Sollte das Bundesgesundheitsministerium eine solche Regelung jetzt im GBA- Beschluss kippen, hätte dies einen merkwürdigen Beigeschmack.
Der „116er“ – nur eines von mehreren Einfalltoren in den ambulanten Sektor
Für so manches Krankenhaus wäre übrigens nicht nur der § 116 b SGB V ein Einfallstor in die ambulante Versorgung. Persönliche Ermächtigungen von Krankenhausärzten, Institutsermächtigungen der Universitätskliniken oder gar Medizinische Versorgungszentren an Krankenhäusern bieten jetzt schon die Möglichkeit, „sich ambulante Fälle ins Haus zu holen“, wie es im Klinikjargon heißt. Also alles mit Netz und doppeltem Boden?
Ein Beispiel mit Praxisbezug: Eine Berliner Herzklinik hat neben ihrem stationären Angebot persönlich Ermächtigte für spezielle Indikationen und betreibt ein MVZ. Damit hat sie jetzt schon mehrere Zugänge für ambulante Behandlungsfälle. Würde unsere Beispielklinik jetzt unter dem Rubrum des § 116 b SGB V noch verschiedene „passende“ Behandlungszulassungen erhalten, etwa für Pädiatrische Kardiologie, Schwere Herzinsuffizienz, Pulmonale Hypertonie und Mukoviscidose, könnte sie eine breite Palette ambulanter Leistungen anbieten – zu Lasten der niedergelassenen Spezialisten. Das bislang noch mühselige Geschäft des Aufkaufens von Arztsitzen für ein MVZ könnte entfallen. Krankenhäuser haben zudem häufig den Vorteil, potentielle Patienten für eine ambulante Behandlung bereits vorher stationär zu sehen bzw. zu behandeln – könnten sie also unter Kostenaspekten zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich hin- und herschieben.
Wohl nicht zu Unrecht fürchten die Berliner Ersatzkassenverbände, dass das alles am Ende viel teurer wird. Ein Repräsentant der AOK Berlin hat bereits zu Beginn des Jahres angedroht, dass man die bestehenden Strukturvereinbarungen mit der KV Berlin gegebenenfalls kündigen müsse, denn „wir können nicht doppelt bezahlen“. „Und müssen obendrein die Suppe auslöffeln, die uns die eigenen Verbände auf Bundesebene eingebrockt haben“, schiebt ein Insider nach, denn: „Im Gemeinsamen Bundesausschuss haben die Spitzenverbände der Krankenkassen bei der Forderung der Ausweitung des Leistungskatalogs nach § 116 b SGB V zusammen mit den Vertretern der Krankenhäuser gestimmt.“
Reinhold Schlitt
(Quelle: KV Blatt 03/2008)
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