Die Verlagerung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten medizinischen Versorgungsbereich ist zweifelsohne eine Erfolgsgeschichte. Die ambulante Onkologie ist dafür ein eindrucksvoller Beleg – medizinisch wie strukturell. Hier hat es in den letzten beiden Jahrzehnten enorme Fortschritte bei den Substanzen und in der Therapie gegeben – als Voraussetzung für ein verstärktes ambulantes Behandlungsangebot. Davon partizipieren vor allem die Patienten und – unter Kostengesichtspunkten – auch die Krankenversicherung. Der nachstehende Beitrag soll dies am Beispiel der Arbeit der Schwerpunktpraxen für Hämatologie und internistische Onkologie verdeutlichen.
Chemotherapien galten bis in die achtziger Jahre hinein als eine klassische Domäne des stationären Versorgungssektors. Der wesentliche Grund bestand in der meist schlechten Verträglichkeit der damals eingesetzten Substanzen. Die sukzessive Zulassung neuer Substanzen der Tumor-, wie auch der Supportivtherapie (z. B. Antiemetika, Pumpensysteme zur kontinuierlichen Infusion) hat hier ganz wesentliche Verbesserungen gebracht. Einhergehend mit dem raschen Ausbau des Angebots ambulanter Diagnostik wurde nun eine sehr weitgehende Verlagerung der onkologischen Diagnostik und Therapie in den ambulanten Versorgungsbereich eingeleitet. Inzwischen wird in Berlin die Mehrzahl der medikamentösen Tumortherapien ambulant durchgeführt. Damit verknüpft sind weitere Leistungen, darunter:
- die Ernährungstherapie in der Praxis,
- die Koordination und Überwachung einer häuslichen nächtlichen parenteralen Ernährung,
- die Transfusionstherapie von Erythrozyten und Thrombozyten,
- die Substitutionstherapie (z. B. Immunglobuline).
Die Häufigkeit der im ambulanten Bereich behandelten Tumorerkrankungen ergibt sich hauptsächlich aus der Inzidenz der Erkrankungen: Bronchialkarzinom, kolorektales Karzinom, Mammakarzinom, Pankreaskarzinom, Prostatakarzinom, Lymphome. In Berlin können alle prä- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen durch Facharztpraxen ambulant erbracht werden.
Probleme meist erst nach der Entlassung
In den meisten Fällen erstreckt sich die systemische Tumortherapie über einen längeren Zeitraum von 3 bis 12 Monaten. Stationär erbracht, bedeuten solche Therapien wiederholt längere Aufenthalte in der Klinik. Die Patienten werden aus dem vertrauten sozialen Umfeld herausgerissen und Belastungen ausgesetzt, die sich mit den Beeinträchtigungen durch einen Klinikaufenthalt ergeben. Gleichwohl wissen wir, dass die Mehrzahl der möglichen Nebenwirkungen und Beeinträchtigungen erst einige Tage nach Applikation der Chemotherapie auftritt und das Befinden betroffener Patienten meist erst nach ihrer Krankenhaus- Entlassung beeinträchtigt – häufig ohne ausreichende qualifizierte Betreuung.
Es liegt auf der Hand, dass die Mehrzahl der Patienten daher eine ambulante Versorgung bevorzugt. Die wesentlichen Vorteile für den Patienten:
- Der/die betreuende Arzt/Ärztin begleitet den Patienten während des gesamten Krankheitsverlaufs.
- Der/die Patient/in findet ein ihm/ihr vertrautes Pflegeteam innerhalb einer Praxis vor.
- Die tägliche Rufbereitschaft des/ der betreuenden Arztes/Ärztin ist gewährleistet und verschafft auch in den Abendstunden und an den Wochenenden bzw. Feiertagen Sicherheit.
- Die Mehrzahl der während einer Therapie auftretenden Verunsicherungen und Komplikationen lässt sich bereits am Telefon oder mit Hilfe der kooperierenden Pflegestation bzw. der Zytostatika herstellenden Apotheke (Medikamentenlieferung auch in den Abendstunden und an den Wochenenden) klären und zu Hause therapieren.
- Angehörige haben bei jeder Konsultation des Arztes die Möglichkeit, die Patienten zu begleiten, sich zu informieren und somit den Behandlungsverlauf zu unterstützen. Auch sie profitieren von festen ärztlichen Ansprechpartner/innen.
- Die hohe fachärztliche Kompetenz der onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzte in den ambulanten Schwerpunktpraxen entspringt aus deren langjähriger klinischen Tätigkeit in spezialisierten Abteilungen. Patientinnen/Patienten können folglich sicher sein, ausschließlich von Ärztinnen und Ärzten mit entsprechender fachärztlicher Qualifikation und Zusatzbezeichnung betreut zu werden.
- Die ärztliche und pflegerische Kompetenz wird durch regelmäßige Fortbildung sichergestellt, wie sie bereits vertraglich festgelegt ist (Onkologie-Vertrag zwischen der KV und den Krankenkassen).
- Die Mehrzahl der Ärztinnen und Ärzte in Berlin mit Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ist bereits nach europäischem Standard zertifiziert (ESMO-Zertifikat European Society for Medical Oncology).
- Die Mehrzahl der Praxen ist Mitglied des Wissenschaftlichen Instituts der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) mit dem Schwerpunkt Qualitätssicherung, Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie (z. B. externe Qualitätskontrolle durch Patientenbefragungen).
- Jährlich werden die Arbeit der niedergelassenen Onkologen und ihre Leistungen in einem Qualitätsbericht des Instituts dargestellt und veröffentlicht; die Praxen unterliegen kontinuierlichen strengen Qualitätskontrollen durch die KV Berlin. Das Ergebnis der Qualitätssicherungsmaßnahmen (-prüfungen) wird im jährlichen KV-Qualitätsbericht dokumentiert.
Hohe Patientenzufriedenheit
Dass wir – nicht nur in Berlin – mit einem solch qualifizierten Angebot auf einem guten Weg sind, mag nicht zuletzt auch die Patientenzufriedenheit selbst belegen. Einer Umfrage aus dem Jahr 2006 zufolge würden 97,8 % der in Deutschland in Schwerpunktpraxen behandelten Patienten ihre Praxis weiterempfehlen.
Es wäre freilich zu kurz gegriffen, den Vergleich der Versorgungssektoren auf ein einfaches Schwarz-weiß-Schema zu reduzieren. Hervorragende medizinische Arbeit wird schließlich auch in vielen Kliniken geleistet und es findet zudem eine gute Zusammenarbeit zwischen beiden Bereichen statt, von der alle Seiten profitieren: So können beispielsweise die Liegezeiten in Kliniken durch die prästationäre Diagnostik, durch die gezielte Einweisung und durch die Sicherung der qualifizierten poststationären Betreuung verkürzt werden.
Überdies erfordert ein modernes Behandlungsregime ohnehin die reibungslose Kooperation/Verzahnung der ambulanten und stationären Leistungserbringer. Dazu das Beispiel der Therapiesequenz bei einem lokal fortgeschrittenen, nicht metastasierten Magenkarzinom:
Diagnosestellung und histologische Sicherung erfolgen meistens ambulant. Die weitere bildgebende Diagnostik zum Ausschluss einer Metastasierung erfolgt ebenfalls ambulant. Dann kann die gezielte Einweisung zur Gastroenterologie zwecks weiterer Untersuchungen (Endosonographie) und zur Chirurgie (Laparoskopie/Portimplantation) erfolgen. Daran schließen sich drei Zyklen der ambulanten Polychemotherapie an, gefolgt von der erneuten Einweisung zur Verlaufskontrolle sowie gegebenenfalls zur Gastrektomie und Lymphknotendissektion nach heutigem Standard. Der Entlassung folgt schließlich eine erneute Polychemotherapie mit Gabe von weiteren drei Zyklen mit anschließender Nachsorge und – falls erforderlich – einer Supportivtherapie (z. B. nächtliche parenterale Zusatzernährung).
Gemeinsame Tumorkonferenzen
Schließlich nehmen niedergelassene Ärzte mit Schwerpunkt auch regelmäßig, meist wöchentlich, an den Tumorkonferenzen der Kliniken teil. Diese bieten die Möglichkeit der Vorstellung und Diskussion der in den Klinken wie auch in den Schwerpunktpraxen behandelten Patient/ Innen. Über den regelmäßigen fachlichen Austausch kommt es zur gemeinsamen Festlegung weiteren Vorgehens, entsprechend den Leitlinien oder den aktuellen Therapieempfehlungen. Das alles gewährleistet auch die gegenseitige Kontrolle. Nebenbei bemerkt müssen wir konstatieren, dass in Deutschland weiterhin noch zu viele Tumorpatienten nicht entsprechend gültiger Qualitätsstandards behandelt werden. Ich erlebe in Patientengesprächen immer wieder, dass ein solcher Verweis auf die Zusammenarbeit mit ärztlichen Kollegen das Vertrauensverhältnis steigert. Die Pflege der persönlichen Kontakte zu fachärztlichen Kollegen wird von diesen auch in ihrem eigenen Interesse geschätzt.
Der Erfolg der ambulanten onkologischen Versorgung liegt wesentlich in der Sicherstellung einer wohnortnahen qualifizierten Versorgung. Die Patienten werden über alle Phasen einer Tumorerkrankung hinweg aus einer Hand betreut, beginnend mit einer zielgerichteten Diagnostik und der ausführlichen Befunderörterung. Wo notwendig, erfolgt die Einweisung in eine für die Erkrankung qualifizierte Klinik mit anschließender aufeinander abgestimmter Nachsorge durch ambulante systemische Tumortherapie, Palliativmedizin, qualifizierte häusliche Versorgung im Rahmen des Home- Care-Projektes.
Ambulante Therapie ist im Regelfall deutlich preiswerter als stationäre. Deswegen wird die ambulante Tumortherapie und Transfusionsmedizin von den Krankenkassen weiterhin gefördert, sieht man einmal von den Medikamentenkosten für die Krankenkassen ab. Immer noch sind Medikamente in Klinikapotheken deutlich preiswerter, z. T. durch höhere Herstellerrabatte. Das stellt eine erhebliche Wettbewerbsverzerrung zwischen Kliniken und niedergelassenen Ärzten dar.
Fazit
Inzwischen wird in Berlin die Mehrzahl der systemischen Tumortherapien ambulant durchgeführt. Das Eingehen auf individuelle Wünsche der Patienten ist in der kleineren Organisationsform, wie sie eine ambulante Schwerpunktpraxis ist leichter möglich als in einer Klinik. Strenge Qualitätskontrollen und Fortbildungsverpflichtungen für niedergelassene Spezialisten sichern ein hohes medizinisches Versorgungsniveau. Von der Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten onkologischen Praxen profitieren alle Beteiligten.
Dr. med. Fritz Albert Maiwirth
Facharzt für Innere Medizin/Hämatologie und Int. Onkologie
10249 Berlin
(Quelle: KV-Blatt 02/2008)
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