Berlin: Was ist drin im "Hausarzt Plus"

Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen Krankenkassen und freien Verbänden – in Berlin ist dies bereits Realität. Die hiesige AOK und die IKK Brandenburg und Berlin haben im vergangenen Jahr mit der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) einen solchen Vertrag nach § 73b SGB V abgeschlossen. Der Hausärzte-Landesverband fungiert dabei als Unterstützer. Rechtliche Folgen hat sein Patronat jedoch nicht. Anders als in Baden-Württemberg vorgesehen, findet derzeit in Berlin keine Bereinigung der KV-Gesamtvergütung statt; ausgeschlossen wird dies für die Zukunft allerdings auch nicht, wie es im Vertragstext heißt. 

Die KV Berlin – sie war vor diesem Vertragsabschluss als Vertragspartner im Gespräch – hatte seinerzeit abgewunken: Angesichts der zusätzlichen Pflichten sei das in Aussicht gestellte Zusatzhonorar nicht attraktiv genug. Der Hausärzteverband hingegen verteidigt den Vertrag mit dem Verweis auf eben dieses zusätzliche Geld. In den nachfolgenden Beiträgen und Textdokumenten sollen die Inhalte des Vertrages vorgestellt werden und Befürworter wie Kritiker zu Wort kommen. 

Vertragsform: Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV) nach § 73 b SGB V in der Fassung des GKV-WSG. 

Vertragspartner: AOK Berlin, IKK Brandenburg und Berlin mit der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft eG (HÄVG) des Berufsverbandes der Allgemeinmediziner (BDA). Der Vertrag wird „unterstützt“ vom Berufsverband der Allgemeinärzte in Berlin und Brandenburg – Hausärzteverband e. V., der sich jedoch nicht vom gesamten Vorstand, sondern von den Vorstandsmitgliedern Stephan Bernhardt und Dieter Schwochow vertreten lässt. 

Ziele des Vertrages: Die Ziele bzw. Präambel gleichen denen vieler anderer Hausarztverträge: Bessere Versorgungsqualität, Hebung von Wirtschaftlichkeits„reserven“ bei Arzneimitteln, Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Krankenhauskosten, Einschreibung in DMP usw. 

Management: Einschreibung und Abrechnung werden von der HÄVG übernommen. In welchem Umfang dies tatsächlich geschehen wird, ist offen, da es der HÄVG gestattet ist, nach vorheriger Abstimmung mit den Krankenkassen auch Dritte mit Leistungen aus dem Vertrag zu beauftragen. 

Verwaltungskosten: Die HÄVG erhebt Verwaltungskosten zwischen 2 % (BDA-Mitglieder) und 5 % (andere Ärzte). 

Vergütung: 

Zuzüglich zur EBM-Vergütung: 

• Einschreibung eines Patienten in die HZV-Versorgung einmalig bis 31.3.2008: 8 Euro, ab 1.4.2008: 5 Euro. 
• Einschreibung HZV und Neueinschreibung DMP mit Einschreibformular und Erstdokumentation vom 1.2. bis 30.6.2008: 15 Euro* 
• Betreuungspauschale je HZV im Quartal: 7 Euro. Ab 1.7.2008 gibt es diese Pauschale nur noch bei Anwendung der kostenpflichtigen ICW-„Software Hausarzt+“ (s. auch „IT-Qualifizierung“). 

Bei Fortführung des Vertrages nach 2008 werden Zuschläge u. a. von tatsächlichen „Einsparungen“ für die beteiligten Krankenkassen aus dem Vertrag abhängig gemacht. 

Bereinigung der Gesamtvergütung: Bei Fortführung des Vertrages nach dem 31.12.2008 wird die Bereinigung der Gesamtvergütung der KV Berlin geprüft. 

Teilnahmebedingungen: 

• Aktive Unterstützung des „Hausarzt- Plus“-Vertrages, Teilnahme an mindestens 2 strukturierten Qualitätszirkeln. 
• Zu den weiteren Teilnahmebedingungen gehört die aktive Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP): Bis 30. Juni 2008 muss der Arzt 8 AOK-Versicherte und 1 IKK-Versicherten für ein DMP, zusammen also 9 DMP-Patienten geworben bzw. eingeschrieben haben. Alternativ dazu kann er nachweisen, dass 80 % seines DMP-Potenzials (DMP-fähige Patienten in seiner Praxis) an einem DMP teilnehmen. Wie hoch dieses Potenzial ist, wird von der Kasse berechnet. 
• Der Arzt muss schließlich über ein zertifziertes Arzt-Informations-System zur Führung elektronischer Patientenakten und zur Teilnahmeerinnerung (AIS/Praxissoftware) verfügen. 

IT-Qualifizierung: „Teilnehmende Hausärzte können sich durch die Einführung und Nutzung einer Vertragssoftware besonders qualifizieren (‚IT-Hausärzte‘). Diese sind verpflichtet, die Vertragssoftware ** zur Abrechnung von Leistungen dieses Vertrages zu benutzen und sämtliche Leistungsdaten über die Vertragssoftware an das von der HÄVG benannte Abrechnungsunternehmen online zu übermitteln. …“ (O-Ton Anlage 7 des HausarztPlus-Vertrages). 

Die Krankenkassen haben eine Beteiligung an den Kosten für die Vertragssoftware ausdrücklich ausgeschlossen. 

Aufgaben des Arztes: 

Hausarztzentrierte Versorgung der Patienten: 

• umgehender Hausbesuch (O-Ton: „bei schwerwiegenden akuten Problemstellungen, die umgehende Durchführung eines Hausbesuches“), 
• Vermittlung von Untersuchungsterminen bei notwendigen fachärztlichen Untersuchungen, 
• auf Wunsch des Patienten „schnellstmögliche“ Terminvergabe in der eigenen Praxis, 
• Prüfung ambulanter Behandlungsalternativen vor einer stationären Krankenhauseinweisung nach Verfahrensregeln des so genannten Lenkungsausschusses, 
• Arzneimittelverordnungen „gemäß Verträgen der Krankenkassen nach § 130 a Abs. 8 SGB V mit pharmazeutischen Herstellern“ (Rabattverträge), dabei „explizite Verordnung der rabattierten Produkte“ oder wirkstoffbezogene Verordnung, jeweils unter Beachtung der Behandlungsleitlinien sowie Beachtung von preisgünstigen Generika und preisgünstigen Mitteln. 

Verfahrensrichtlinien zu einzelnen Arztpflichten werden überwiegend von einem „Lenkungsausschuss“ festgelegt. 

Lenkungsausschuss: Er besteht je zur Hälfte aus Vertretern der AOK Berlin, der IKK Brandenburg und Berlin sowie der BDA-eigenen HÄVG. Er soll zuständig sein für die Vertragsinhalte (Ziele, Abwicklung, Zielwerte usw.). Der Lenkungsausschuss darf den Ärzten Vorgaben z. B. für Impfquoten, Fortbildungen, Leitlinien, Strukturqualität etc. machen. Er entscheidet in strittigen Einzelfällen und verhängt Sanktionen bei Pflichtverletzungen durch teilnehmende Hausärzte. 

Verstöße gegen den Vertrag: Die HÄVG wird ermächtigt, gegen Ärzte vorzugehen, die ihren vertraglichen Pflichten nicht nachkommen („Pflichtverstöße“). Die Sanktionsmöglichkeiten sehen Abmahnungen unter Androhung einer Kündigung, die Verhängung von Vertragsstrafen nach billigem Ermessen und (nach Abstimmung mit den Krankenkassen) die Vertragskündigung vor. 

-litt

* Bis 31.1.2008 waren es 45 Euro (davon 8 Euro Einschreibung). 

** ICW-„Software Hausarzt+“ gegen monatliches Entgelt ab 12,60 Euro plus MwSt. (abhängig von der Zahl der Nutzer und ob die Software online oder offline genutzt wird).

(Quelle: KV-Blatt 02/2008)