Der Angriff. AOK Baden-Württemberg: Hausarztversorgung ohne KV

"Hätte man es mit Naturgewalten zu tun, würde man von einem Beben mittlerer Stärke sprechen, das die AOK Baden-Württemberg kurz vor Weihnachten ausgelöst hat." So sieht es das Deutsche Ärzteblatt rückblickend. Seiner Einschätzung, dass diese AOK-Offerte "die etablierten Versorgungsstrukturen im ambulanten Bereich ordentlich erschüttert (hat)", wird wohl kaum einer widersprechen. Indes - es streiten sich die Chronisten, ob ein vertragslandschaftliches Beben solchen Ausmaßes vorhersehbar war. Oder hat es "attentatsähnlichen Charakter", wie es bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hieß?

Ein Umschwung der Großwetterlage im vertragsärztlichen Geschäft zeichnete sich seit Monaten ab. Einer, der bereits öfter und einmal mehr nach Inkrafttreten des GKV-WSG vor kollektivvertraglichen Eruptionen warnte, war kein Geringerer als Andreas Köhler, der Vorstandschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Energisch hatte er die Seinen auf die mögliche Verwässerung des bundesdeutschen Erfolgsmodells Kollektivvertrag vorbereitet. Als dann die Ersatzkassen im November letzten Jahres in einer nordhessischen Region um Kassel einen ersten Feldversuch starteten, blieb die Reaktion der KBV noch verhalten. Anfang Dezember war jedoch Schluss mit der Zurückhaltung. Die Beratungen der turnusmäßigen KBV-Vertreterversammlung waren von einem Reizwort geprägt: „Hausarztversorgung in Baden-Württemberg“. Der oberste deutsche Kassenarzt konnte nicht an sich halten: „Diese Ausschreibung der AOK (…) hat Attentats-Charakter auf das KV-System.“ Käme der Vertrag über eine hausarztzentrierte Versorgung tatsächlich ohne KV zustande, so Köhler, und würde eine Bereinigung der Gesamtvergütung in entsprechender Höhe stattfinden, dann „werden viele heute geltende Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr funktionieren.“ Nach der Zuschlagserteilung an MEDI und den regionalen Hausärzteverband könnte sich schon bald zeigen, dass Köhler wohl auch damit richtig liegt. 

Erwartungsgemäß gab es wegen der Ausschreibung bzw. der Zuschlagserteilung auch von der KV Baden- Württemberg harsche Kritik und die Warnung vor einer Zersetzung der einheitlichen ambulanten Versorgung. Doch die designierten AOK-Vertragspartner geben nichts darauf und konstatieren ein Schlechtreden der „hausarztzentrierten Versorgung durch die KBV und die KV Baden-Württemberg“. Unisono beklagen der ehemalige KV-Vorsitzende und MEDI-Chef Werner Baumgärtner sowie der Landeschef des Hausärzteverbandes, Frank Dieter Braun, es werde der Eindruck erweckt, dass 73er-Verträge rechtlich nicht in Ordnung seien. Beifall für die Entscheidung der AOK Baden-Württemberg gab es vom NAV-Virchowbund-Vorsitzenden Klaus Bittmann (ehemals Chef der KV Schleswig-Holstein). Der zeigte sich „über den Mut zu neuen Lösungen“ beeindruckt. Sie, MEDI und Hausärzteverband, müssten nun beweisen, „dass sie als Vertragspartner bestehen können und dürfen das in sie gesetzte Vertrauen nicht enttäuschen“. 

Hoher Erwartungsdruck auf MEDI und Hausärzteverband 

Der Erwartungsdruck auf MEDI und den Hausärzteverband ist groß. Was werden die KV-Konkurrenten für die Hausärzte herausholen? Wird es mehr sein als unter kollektivvertraglichen Bedingungen? Wird es sich für Ärzte trotz des ab 2009 auf die Krankenkassen übergehenden Morbiditätsrisikos lohnen, aus dem Kollektivvertrag auszuscheren? In Sachen Vergütung, so die Analysten der KBV, verweist die AOK Baden-Württemberg in ihrem Ausschreibungstext auf das Vergütungsniveau und den EBM 2008. Zusätzliche Anforderungen sollen berücksichtigt werden. Als Versprechen auf „angemessene Vergütung“ könne das freilich nicht durchgehen, moniert KBV-Chef Köhler: „Im Gegenteil. Die Gefahr, dass die mit der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung verbundenen Steigerungen dadurch ausgehebelt werden sollen, ist sehr groß.“ Und den Schlenker auf eine Paradoxie konnte sich Köhler ebenfalls nicht ver- kneifen: „Wir haben jahrelang dafür gekämpft, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern. Jetzt ist dieses Ziel greifbar nahe und nun wird in diesen Verträgen die Morbidität auf die Dauer der Vertragszeit zementiert – und zwar von den Ärzten selbst.“ 

Widersprüche? Ob und wenn ja: Wie die Verhandler im Ländle darauf reagieren werden, ist völlig unklar. Köhler jedenfalls sieht bei den Krankenkassen „wenig Spielraum“ für zusätzliche Geschenke. Über die Honorarreform, so seine Rechnung, wird es für die Ärzte mehr Geld geben, also werde es für die Kassen teurer. „Wenn sie jetzt noch zusätzliches Geld für Sonderverträge bereitstellen sollen, dann wird das sehr schwierig“, so seine Prognose. Im Kollektivvertrag jedenfalls müssten die Kassen das Gleiche für die Behandlung ihrer Versicherten zahlen, in Selektivverträgen können sie davon abweichen – „nach oben und nach unten“. Die AOK behauptet hingegen, ihre Vergütung werde höher sein als die Regelvergütung, die im Südwesten von 2009 an auf Bundesdurchschnitt abfallen werde. Wie vage oder realistisch eine solche Anleihe auf die Zukunft ist, und ob diese trotz bislang fehlender Zahlen jetzt schon seriös prognostiziert werden kann, muss einstweilen offen bleiben. 

Fest steht hingegen, dass die Musterländle-AOK ihre Vertragspartnerschaft an eine Reihe zusätzlicher Bedingungen knüpfen wird, wie der im Staatsanzeiger Baden-Württemberg abgedruckte Pflichtenkatalog für teilnehmende Ärzte zeigt: Die Vertragsabwicklung soll elektronisch und onlinebasiert realisiert werden, es muss eine elektronische Patientenakte geführt werden, die bislang freiwillige Teilnahme an DMP-Programmen wird ebenso zur Pflicht wie die Verordnung anhand vorgegebener Preisvergleichslisten. Künftige Vertragshausärzte der Kasse müssen eine wöchentliche Abendsprechstunde anbieten sowie eine „enge Zusammenarbeit mit der AOK Baden-Württemberg zur Nutzung von deren Präventionsangeboten und spezifischen Beratungsangeboten“ pflegen. Was immer das heißen mag. 

Berlin – als Beispiel? 

Der Pflichtenkatalog liest sich streckenweise wie die Blaupause eines Hausarztvertrages, den die Tochtergesellschaft des Deutschen Hausärzteverbandes, die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft, jüngst mit der AOK Berlin und der IKK Brandenburg und Berlin abgeschlossen hat. In Berlin müssen die teilnehmenden Hausärzte ihren eingeschriebenen AOK-Patienten zwar keine Abendsprechstunde anbieten, aber sie müssen diese in der Praxis bei der Terminvergabe bevorzugen. Auf Wunsch müssen Berliner Ärzte im Rahmen des AOK-IKK-HÄVG-Vertrages für ihre eingeschriebenen AOK-Patienten Facharztkontakte herstellen und ihre Notfall-Erreichbarkeit außerhalb der Sprechstunden künftig selbst organisieren, denn der Bereitschaftsdienst der KV Berlin, so hat’s der hauptstädtische KV-Vorstand klargestellt, steht für die AOK-IKK-„Sonder“patienten nicht zur Verfügung – wenigstens nicht zu den üblichen Bedingungen. Bei Arzneimittelverordnungen müssen in der Regel rabattierte Produkte der AOK bevorzugt werden. Und was die Baden-Württembergische AOK in ihrer Ausschreibung möglicherweise unter „enger Zusammenarbeit (…) zur Nutzung der Präventionsangebote“ subsummiert hat, ist im Berliner Vertrag sehr konkret vorgeschrieben: die Neueinschreibung von mindestens 9 neuen DMP-Patienten (acht für die AOK, einer für die IKK) oder der Nachweis, dass mindestens 80 Prozent der DMP-fähigen Patienten an einem DMP teilnehmen. 

Könnte die Umleitung der ambulanten medizinischen Versorgung in Selektivverträge zur realistischen Option für andere Krankenkassen werden? 

Für das Kollektivvertragssystem und damit für die KVen wäre eine solche Strategie der blanke Horror, denn sie würden damit zu Resteverwaltern verkommen. Symptomatisch dafür kann ein Streit in Hessen gesehen werden: Dort soll die KV gezwungen werden, in einer nordhessischen Modellregion den Service ihres Ärztlichen Bereitschaftsdienstes auch für Ersatzkassenpatienten außerhalb der kollektivvertraglichen Versorgung zur Verfügung zu stellen. 

Spannend wird es auch für Ärzte, die solchen Versorgungsverträgen außerhalb des Kollektivvertrages beitreten sollen und die jetzt in Nordhessen, Berlin oder künftig vielleicht auch in Baden-Württemberg beworben werden. Werden sie sich dem direkten Diktat der Krankenkassen beugen? Entstünde dadurch ein Abhängigkeitsverhältnis, vor dem die Ärzteverbände, allen voran MEDI und ihr Chef Werner Baumgärtner, unisono immer wieder gewarnt hatten? Solche Bedenken sind nicht neu und sie werden vermutlich auch an die Verantwortlichen von MEDI in Baden-Württemberg herangetragen. Schließlich wurde diese Argumentationslinie dereinst geradezu psalmodierend als Anschubbegründung für die Gründung dieser Organisation – gerade auch in Nord- Württemberg, dem früher eigenständigen KV-Bezirk – vorgetragen. 

Mindestens 3.000 Hausärzte sollen im Musterländle die flächendeckende hausärztliche Versorgung für die AOK-Versicherten übernehmen, heißt es im Ausschreibungstext. Es können also mehr sein. „Aber wie viele?“ fragt KBV-Chef Köhler. „Denn die AOK hat keine Verpflichtung, mit allen Hausärzten zu kontrahieren. Wenn sie über diesen Vertrag eine genügend hohe Anzahl von Hausärzten an sich gebunden hat, braucht sie die anderen einfach nicht mehr.“ Relevant wird das sicher für Ballungsgebiete, deren hausärztliche „Versorgungsdichte“ nicht nur den AOKen ein Dorn im Auge ist. Für Köhler folgt daraus, dass es in Ballungsgebieten auch durchaus weniger Hausärzte als bisher sein könnten und der künftige AOK-Hausarztvertrag gleichzeitig zu einem Ausgrenzungsinstrument in statistisch überversorgten Gebieten missbraucht werden kann. 

Selbst Hartmannbund-Chef Kuno Winn, ein eher burschikos daherkommender KV-Kritiker, sieht eine solche Entwicklung skeptisch: „Wer Ärzte in Selektivverträge mit den Krankenkassen lockt, der läuft Gefahr, am Ende die flächendeckende, wohnortnahe Versorgung zu opfern. Zudem beschneidet er das Recht der Versicherten auf die freie Arztwahl.“ 

Indes – auch die Krankenkassen betreten Neuland. Bei Hausarztvertrags- Projekten vom Kaliber AOK Baden-Württemberg geht es um viel, vor allem auch um Versorgungszuverlässigkeit. Mit den Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner steht diese – bei allem zivilen Ungehorsam und Auseinandersetzungen im Detail – nie in Frage. Sie sind, wie die Krankenkassen, öffentlich-rechtliche Körperschaften und unterliegen der staatlichen Aufsicht – notfalls auch mit einem Staatskommissar. Doch MEDI oder der Hausärzteverband? Sie sind diesen Zwängen nicht unterworfen. Anders als in der Partnerrolle kleiner sektoraler Zusatzverträge dürften sie bei einem künftigen AOK-Hausarztvertrag an die Stelle der KV treten, über die Einhaltung vertragsärztlicher Pflichten wachen, Verstöße ahnden und sich mit dieser Wächterfunktion ggf. also auch bei ihren eigenen Mitgliedern unbeliebt machen. Muckt deren Basis auf, dann könnte sich zeigen, dass der Deckel dort längst nicht so fest auf dem Topf sitzt, wie bei einer KV. Da braucht’s schon eine starke und zuverlässige Führung. 

Ein solcher Denkprozess scheint derzeit bei der AOK Bayern angeschoben worden zu sein. Sie hat – wegen der für sie unabsehbaren finanziellen Entwicklung der EBM-Reform 2008 – den Gesamtvertrag und Zusatzverträge mit der dortigen KV gekündigt. Weil davon auch die hausärztliche Versorgung betroffen ist, witterte der Chef des Deutschen Hausärzteverbandes in Köln, Ulrich Weigeldt, Morgenluft. Per Presseerklärung ließ er die AOK wissen, dass sie sich bei künftigen Versorgungsverträgen auch anderer Vertragspartner als der KV bedienen könne: „Ich kann der AOK Bayern nur empfehlen, diesen Weg mit uns gemeinsam zu gehen.“ Doch scheint Weigeldt die Rechnung ohne seinen Vizechef Wolfgang Hoppenthaller gemacht zu haben. Der rief – diesmal in seiner Funktion als Chef des Bayerischen Hausärzteverbandes – fast gleichzeitig zum Systemausstieg auf. Um dies den Seinen unter Bayerns Hausärzten schmackhaft zu machen, lud er sie zu einer Veranstaltung nach Nürnberg ein. „An diesem Tag werden Sie alle mit den Füßen abstimmen. Wenn Sie, die Hausärztinnen und Hausärzte Bayerns, von Aschaffenburg bis Berchtesgaden, alle kommen, werden wir schon an diesem Tag die 70-Prozent-Quote erreichen.“ Eine verspätete Sternsinger-Aktion? Die Krankenkassen, so jubilierte die Tagespresse kurz darauf, haben ihre Juristen bereits in die Spur geschickt. Damit dürfte Hoppenthaller („mir san mir“?) seinem Chef Weigeldt kräftig in die Suppe gespuckt haben. Jedenfalls ist kaum anzunehmen, dass die rheinische BDA-Offerte für einen KV-Ersatz in Sachen Hausarztversorgung an der Isar ernstgenommen wird. Denn mit Hausärzten, die aus dem System aussteigen, können die Krankenkassen keine hausärztliche Versorgung organisieren – nicht mal in Bayern.

Reinhold Schlitt

(Quelle: KV Blatt 02/2008)

Autor: Reinhold Schlitt | Erstellt am: 01.02.2008

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