Die kalte Jahreszeit ist die Zeit für Atemwegsinfekte und Husten. Was häufig wie eine einfache akute Bronchitis erscheint, ist tatsächlich die passagere Verschlechterung einer oft unaufgedeckten chronischen Erkrankung. Dann haben wir es mit der Exazerbation einer COPD zu tun. Die COPD, die die chronisch-obstruktive Bronchitis sowie das Lungenemphysem umfasst, ist oft genug unaufgedeckt. Patient und behandelnder Arzt geben sich nicht selten mit kurzfristigen symptomatischen Maßnahmen bzw. einer antibiotischen Therapie bei eitriger Sputumproduktion zufrieden. Dabei handelt es sich bei der COPD tatsächlich um so etwas wie eine „Volksseuche“. Nicht weniger als 5 % der Bevölkerung – in Berlin also mehr als 150.000 Menschen – leiden an einer behandlungsbedürftigen COPD.
Die Zeichen der COPD
Langsam über die Jahre zunehmender Belastungsluftmangel, der häufig genug von den Betroffenen als „normal für mein Alter“ empfunden wird. Der schleichende und unspektakuläre Verschlechterungsverlauf der COPD sorgt dafür, dass sie nicht selten erst in einem späten Stadium, wenn die Lungenfunktion bereits irreversibel schwer geschädigt ist, aufgedeckt wird. Dann wird eine akut verschlechternde Exazerbation mit plötzlich erheblichem Luftmangel und Sputumproduktion als Beginn der Erkrankung wahrgenommen. Tatsächlich ist die COPD dann bereits häufig über Jahrzehnte fortgeschritten.
Ursache der COPD ist – in fast allen Fällen – das dauerhafte Tabakrauchen. Schrittmacher ist die – mit zunehmendem Schweregrad häufigere und schwerere – Ausbildung von Exazerbationen. Bei fortgesetztem Rauchen findet ein beschleunigter Verlust des verfügbaren Ventilationsvolumens (FEV1, Vitalkapazität) statt. Je weiter fortgeschritten die Erkrankung ist, desto stärker kommt die Überblähung hinzu: In der Ausatmung gelingt es immer weniger, vollständig die Lungenbläschen zu entleeren. Die verbleibende Luft behindert die Atmung in Ruhe und vor allem unter Belastung. Gerade unter Belastung nimmt die Überblähung bereits z. B. beim Gehen von einigen Treppenstufen beträchtlich zu und verschlechtert kurzfristig gerade dann die Atemkapazität, wenn sie besonders benötigt wird.
Die Diagnosestellung der COPD ist eigentlich einfach. Das Wichtigste: daran denken! DMP-Algorithmus Einschreibung COPD Dauerhafter, meist produktiver Husten auf dem Boden eines langjährigen Tabakkonsums? Dann sollte auf jeden Fall die Messung der Lungenfunktion erfolgen. Die einfache Spirometrie führt oft schon zum Ziel: Wenn FEV1 (Einsekundenkapazität) < 80 % der Norm ist und FEV1 geteilt durch Vitalkapazität < als 70 % ist, so ist die pathologische Obstruktion bereits gesichert. Für die Abgrenzung zum Asthma bronchiale gilt: Je weniger reversibel (Spasmolysetest) die Obstruktion ist, desto wahrscheinlicher liegt die COPD vor. In Zweifelsfällen hilft die Durchführung der Bodyplethysmografie bzw. der Diffusionskapazität (DLCO) in der Lungenfacharztpraxis.
Was tun, wenn die Diagnose gesichert ist?
Die Therapie erfolgt – wie bei vielen anderen Erkrankungen auch – schweregradabhängig. Je höher der Schweregrad, desto höher der Medikamenteneinsatz. An vorderster Stelle bei der antiobstruktiven inhalativen Behandlung stehen langwirksame Betamimetika (Salmoterol/ Formoterol), Vagolytika (Ipatropiompromid, Tiotropiumpromid) sowie bedarfsorientierter Einsatz kurzwirksamer Spasmolytika, teils in Kombination (Salbutamol/Fenoterol sowie Ipatropiumpromid). Sofern in einem gezielten passageren Therapieversuch Corticosteroide (per oral als Prednisolon oder inhalativ als Fluticason/ Mometason/Budesonid/Beclometason) erfolgreich waren, kann ab höherem Schweregard (Stufe III nach Gold
www.goldcopd.com) eine inhalative Corticosteroidtherapie eingesetzt werden.
Pharmakotherapie schön und gut – das Wichtigste ist jedoch der Verzicht auf die Noxe!
Die langfristige Prognose von COPD-Kranken hängt entscheidend davon ab, ob sie in der Lage sind, den Tabakkonsum aufzugeben. Wenn dies nicht gelingt, ist der Verlauf unter noch so schöner und akribisch eingehaltener Pharmakotherapie dilettär!
Die Lung Health Study hat klar gezeigt, dass nur der vollständige Verzicht auf die Fortsetzung des Rauchens die Chance bietet, für den COPD-Patienten die Schicksalswende hin zum Erhalt der verbliebenen Lungenfunktion zu erreichen. Wer einen Rauchstopp umsetzen kann, gewinnt in kurzer Zeit einen Teil seiner verlorenen Lungenfunktion zurück (begrenzter Gewinn).
Das Wichtigste jedoch: Fortan verliert er seine Lungenfunktion nicht mehr im beschleunigten Tempo der
COPD-Erkrankung, sondern nur noch im regelrechten Tempo, in dem Nichtraucher im Schnitt physiologisch ihre Lungenfunktion verlieren. Meist genügt dieses, um die Erkrankung für den Rest des Lebens nicht mehr limitierend werden zu lassen.
Rauchstopp – geht das?
Natürlich geht das – wenn auch realistischerweise mit begrenzten Erfolgsaussichten: Tabakentwöhnung unter Einsatz psychosozialer Unterstützung und begleitender Pharmakotherapie lässt Erfolgsquoten von etwa einem Drittel (ca. 35 % Langfrist-Abstinenz 12 Monate nach Rauchstopp) realistisch erscheinen. Wer 12 Monate nicht geraucht hat, darf als stabiler Exraucher gelten. Rückfälle sind dann nur noch wenig wahrscheinlich (Risiko: Beziehungskrisen gepaart mit Alkohol, typischer Spätrückfall-Auslöser).
Erfolgsfaktoren der Tabakentwöhnung
Zunächst ist die Motivation des Betroffenen zu klären. Wer verstanden hat, dass seine Atemnot auf der durch den Tabakrauch gründenden Zerstörung seiner Bronchien beruht, ist leichter motivierbar. Wenn der Entschluss auf der Seite des Patienten gefasst ist, gilt es, ihn verlässlich zu unterstützen. Dies bedeutet, ihn gezielt auf einen Rauchstopp-Termin hinzuführen, ihn im Gespräch zuvor klar auf die Belastungen (Entzugserscheinungen) vorzubereiten und ihn in Bezug auf die notwendige Begleittherapie (Nikotinersatz, Bupropion bzw. Vareniclin) einzustellen. Klar muss gesagt werden, dass eine Reduktion des Rauchens im Hinblick auf den Verlauf der COPD nicht erfolgversprechend ist. Nur der vollständige Rauchstopp verspricht Besserung.
Begleittherapie der Tabakentwöhnung
Der Einsatz von Nikotinersatzprodukten (Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten bzw. Sublingualtabletten, evtl. auch Nikotin-Nasenspray, das bedauerlicherweise in Deutschland über die Internationale Apotheke bezogen werden muss) verdoppelt die Erfolgsquote gegenüber der einfach psychosozialen Unterstützung/Verhaltenstherapie. Nikotinersatzprodukte können und sollen miteinander kombiniert werden. Misserfolge aus der Vergangenheit, die Patienten unter Nikotinersatz berichteten, basieren erfahrungsgemäß auf einem zu kurzfristigen und zu niedrig dosierten Einsatz. Deswegen ist ärztliche Begleitung wichtig und erfolgversprechend. Nikotinersatztherapie sollte nicht kürzer als zwei Monate durchgeführt werden.
Bupropion (Zyban®) ist ähnlich wie Nikotinersatz (übrigens mit diesem kombinierbar) erfolgreich (eine Verdoppelung der Erfolgsquote (odds ratio ca. 2,0)). Zu beachten sind insbesondere die Kontraindikationen Epilepsie / Zustand nach schwererem Schädel-Hirn-Trauma sowie die Wechselwirkungen mit anderen Psychopharmaka, da Bupropion zur Klasse der Antidepressiva gehört.
Seit März 2007 steht Vareniclin (Champix®) für die Tabakentwöhnung zur Verfügung. Dieser partielle Agonist / partielle Antagonist am Nikotinrezeptor hat Vorteile gegenüber Nikotinersatz bzw. Bupropion – die Erfolgsquoten liegen nach bisheriger Studienlage deutlich höher (odds ratio ca. 3,0). Eine Kombination mit Nikotinersatz bzw. Bupropion (Therapiedauer neun Wochen) ist bislang in Studien nicht publiziert. Wichtigste Nebenwirkung: ein gewisses Unwohlsein / Übelkeit (überwiegend nicht zum Therapieabbruch führend). Therapiedauer 12 Wochen (verlängerbar auf 24 Wochen).
Motivation zur Tabakentwöhnung
Wer seinen COPD-Patienten leitliniengerecht und evidenzbasiert helfen möchte, kommt am Thema Tabakentwöhnung nicht vorbei. Im Praxisalltag ist die Tabakentwöhnung zumindest für einen guten Teil der Patienten, bei denen eine höhere Motivation gesichert ist, durchaus realisierbar. Jedenfalls sollten Sie niemals zögern, Ihre Patienten bei jedem Termin in der Sprechstunde immer wieder neu auf das Rauchen anzusprechen, die Motivation für den Rauchstopp abzufragen und sie durch Ihre fachlich-ärztlichen Informationen zu steigern. Wenn Sie selbst die Tabakentwöhnung durchführen/ begleiten wollen, können Sie Ihren Patienten die Möglichkeiten der professionell begleiteten Tabakentwöhnung zur Verfügung stellen (z. B.:
www.rauchfrei-in-berlin.de).
Dr. med. Thomas Hering
Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde
13507 Berlin
(Quelle: KV-Blatt 01/2008)
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