Die hausärztliche Stellung in den nachstehend erwähnten Vergleichsländern unterscheidet sich beispielsweise in Bezug auf die Patientensteuerung (verpflichtender Erstkontakt des Patienten beim Hausarzt oder freie Arztwahl). Dennoch steht ihre Bedeutung als erste und häufigste Anlaufadresse der Patienten außer Frage. Der Commonwealth Fund hat 2006 eine internationale Umfrage unter den Hausärzten in sieben Ländern (Australien, Kanada, Deutschland, die Niederlande, Neuseeland, Großbritannien und die USA) durchgeführt. Insgesamt wurden mehr als 6.000 Hausärzte telefonisch befragt, wobei sich in Deutschland rund 1.000 Hausärzte beteiligt haben. Gefragt wurde u. a. nach:
Informationstechnologie in der Praxis,
Versorgung chronisch Kranker,
Patientenzugang und Wartezeiten,
Behandlungskoordination,
Qualitätsverbesserungen in der Behandlung,
Arbeitsbelastung und Patientenkontakten
Nachfolgend die wichtigsten Ergebnisse zu den entsprechenden Parametern:
Informationstechnologie (IT) in den Hausarztpraxen
Führend bei der Nutzung von elektronischen Patientenakten sind die Hausärzte in den Niederlanden (98 %), gefolgt von Neuseeland (92 %), Großbritannien (89 %) und Australien (79 %). Deutschland liegt mit 42 % im Mittelfeld. Weit hinten liegen die USA (28 %) und Kanada (23 %). Gerade für die zuletzt Genannten hätte man eine weite Verbreitung der elektronischen Patientenakte vermuten können.
Elektronische Patientenakte
Auf die Frage, ob sie eine elektronische Patientenakte führen und ob sie diese auch außerhalb ihrer Praxis mit anderen Ärzten austauschen können, antworteten 45 % der befragten niederländischen Hausärzte mit Ja – sie liegen damit an der Spitze der verglichenen Länder. Deutschland zeigt mit einem Anteil von nur 9 %, dass die elektronische Vernetzung mit anderen Ärzten oder medizinischen Einrichtungen noch sehr unterentwickelt ist.
Auf die Frage nach einem leichten Zugang der Patienten auf ihre elektronische Akte antworteten 50 % der britischen Hausärzte mit Ja, gefolgt von Australien mit 36 %. Deutschland belegt mit 15 % einen mittleren Platz. Die USA (10 %) und Kanada (6 %) sind dagegen – gemessen an diesem Parameter – weniger patientenfreundlich ausgerichtet. Angesichts des insbesondere auch in den USA propagierten shared-decision-making mit den Patienten gibt es offenbar eine Diskrepanz zur Realität.
Bei der Frage nach dem elektronischen Zugang der Hausarztpraxis zu den Krankenhausbefunden ihrer Patienten belegt Deutschland mit 7 % den letzten Platz im Vergleich zu den anderen Ländern. Hier sind die USA mit 40 % und Neuseeland mit 44 % führend. Die elektronische Vernetzung zwischen Arztpraxen und Krankenhäusern ist bei uns offenbar kaum vorhanden.
Versorgung chronisch Kranker
Überraschend ist der Befund, dass – mit Ausnahme von Deutschland – ein hoher Anteil von Hausärzten in anderen Ländern berichtet, auf die Versorgung multimorbider Patienten weniger gut vorbereitet zu sein. Die nach den Aussagen der befragten deutschen Hausärzte vergleichsweise bessere Versorgung chronisch kranker Patienten (Diagnose, engmaschige Behandlung, Versorgung mit Medikamenten) führen die Autoren der Commonwealth Fund-Studie auf die Disease-Management-Programme (DMP) in Deutschland zurück.
Auch im Hinblick auf die Behandlung von psychisch erkrankten Patienten geben deutsche Hausärzte zu 70 % an, gut darauf vorbereitet zu sein. Die anderen Länder folgen mit weit weniger positiven Einschätzungen.
Einbeziehung nichtärztlicher Leistungserbringer
Bei der routinemäßigen Einbeziehung von nichtärztlichen Leistungserbringern in die hausärztliche Behandlung von chronisch kranken Patienten liegt Großbritannien mit 73 % vor Deutschland mit 62 %. Die anderen Länder rangieren, mit Ausnahme der Niederlande (57 %), weit unter 50 %.
Auf die Frage, ob sie die Ausweitungen der Aufgaben von Nichtärzten bei der Betreuung von chronisch Kranken unterstützen würden, antworteten 56 % der befragten deutschen Hausärzte mit Nein. Dieser Wert liegt weit über den anderen Vergleichsländern. Die Gründe, warum Hausärzte anderer Länder offenbar weniger „Berührungsängste“ haben, lassen sich aus der Untersuchung nicht ableiten.
Andererseits fällt auf, dass deutsche Hausärzte in viel größerem Umfang andere nichtärztliche Leistungserbringer in die Behandlung von chronisch Kranken einbeziehen. Den routinemäßigen Einbezug von nichtärztlichen Mitbehandlern geben 62 % der befragten deutschen Hausärzte an. Nur Großbritannien liegt mit 73 % darüber.
Patientenzugang zu Primärärzten und Wartezeiten für diagnostische Tests und selektive Operationen bzw. Krankenhausbehandlung
Hausärzte in Deutschland bieten zu 80 % und in den Niederlanden zu 85 % morgendliche Praxis-Öffnungszeiten vor 08.30 Uhr an. Insbesondere deutsche Hausärzte haben zu 74 % auch nach 18.00 Uhr ihre Praxen geöffnet. Mit diesen patientenfreundlichen Sprechzeiten liegen sie weit vor den anderen Ländern.
Die Frage, ob die Hausärzte ihren Patienten in dringenden Fällen (keine Notfälle) auch außerhalb der Praxisöffnungszeiten zur Verfügung stehen, bejahen die Ärzte in den USA zu 40 % und in Kanada zu 47 %; beide weisen hier die geringsten Werte auf. Die Autoren der Studie folgern, dass sich so die hohe Zahl der Erste-Hilfe-Fälle in den Krankenhäusern dieser beiden Länder erklären lässt.
Wartezeiten bei angeforderten Berichten
In Bezug auf die Wartezeiten für angeforderte diagnostische Tests bzw. für selektive Operationen oder Krankenhausaufnahmen für die Patienten geben deutsche Hausärzte mit 76 % bzw. 66 % an, selten oder niemals Probleme gehaben zu haben. Nur die Hausärzte in den USA nennen mit 48 % bzw. 56 % annähernd hohe Werte. In allen anderen Ländern liegen diese Werte weit unter denen in Deutschland. In diesen Daten widerspiegelt sich offenbar die weithin bekannte Wartezeiten-Problematik in den Gesundheitssystemen anderer Länder.
Behandlungskoordination in den Hausarztpraxen
Auf die Frage, wie oft ihre Patienten in den letzten 12 Monaten Koordinationsprobleme im Rahmen der Behandlung bei anderen Leistungserbringern erlebt haben, berichten in nahezu allen Ländern rund 5 % aller befragten Hausärzte von solchen Problemen. Nur Großbritannien liegt mit 15 % weit über den anderen Ländern, was offenbar zusätzlich für lange Wartezeiten spricht.
Eine weitere Frage betraf die Rückmeldung von Ärzten an den überweisenden Hausarzt. In Deutschland geben die Hausärzte an, dass in nahezu 90 % der Fälle immer bzw. meistens eine Rückmeldung von anderen Ärzten erfolgte. Die Werte liegen in den anderen Ländern ähnlich hoch, mit Ausnahme der USA (7 %). Auch hier offenbart sich eine zunächst nicht nachvollziehbare Diskrepanz zwischen den vergleichsweise schlechten Umfragewerten und der dort initiierten HMO-(Health-Maintenance-Organization)- Diskussion.
Entlassungspapiere aus dem Krankenhaus
Hinsichtlich der Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus wurde gefragt, wie lange es dauert, bis dem Hausarzt der volle Krankenhausentlassungsbericht vorliegt. Innerhalb von 48 Stunden verfügen 29 % der Hausärzte in Neuseeland über diesen Bericht und liegen damit weit vor allen anderen Ländern. Als nächstes folgen die USA mit 14 %. Deutschland liegt mit nur 4 % am unteren Ende.
Einen Zeitraum von Krankenhausentlassungsberichten, die 15 Tage und länger auf sich warten lassen Auf Chroniker gut vorbereitet? Grafik 1: Gut vorbereitet auf Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen in % 53 % der deutschen Hausärzte an. Noch ungünstiger sieht es in Kanada mit 58 % aus. In Neuseeland (28 %) und den USA (23 %) beklagen vergleichsweise weniger Hausärzte die Dauer der Rückinformation aus dem Krankenhaus.
Qualitätsverbesserungen bei der Behandlung von Patienten
Auf die Frage, ob die befragten Hausärzte in den letzten beiden Jahren sich um Qualitätsverbesserungen zur Behandlung ihrer Versicherten bemüht hätten, antworten in Deutschland 76 %, dass sie entsprechende Anstrengungen mit anderen Arztpraxen, Krankenhäusern bzw. Berufsorganisationen unternommen hätten. Dies ist nach Neuseeland mit 78 % der zweithöchste Wert im Ländervergleich.
Führend sind die deutschen Hausärzte beim Erlernen von Methoden und Mitteln der Qualitätssicherung mit 87 %. Hier liegen sie weit vor den Vergleichsländern, die um die 60 % schwanken.
Anders sieht es bei der Frage nach den finanziellen Anreizen für solche Bemühungen aus. Zusätzliche Gelder für das Erreichen bestimmter Behandlungsziele geben nur 9 % der deutschen Hausärzte aus, in Großbritannien dagegen 92 %.
Qualitätsorientierte Vergütung
Überhaupt scheint Großbritannien führend bei finanziellen Anreizen für die Behandlung chronisch Kranker zu sein, was wohl auch für präventive Maßnahmen gilt. Deutschland liegt im Vergleich mit den anderen Ländern am unteren Ende. Die in Großbritannien für die Hausärzte gesetzlich eingeführten Elemente einer qualitätsorientierten Vergütung haben sich bei den dortigen Hausärzten auch finanziell positiv niedergeschlagen.
Arbeitsbelastung und Patientenkontakte
Die befragten deutschen Hausärzte geben an, wöchentlich rund 51 Stunden zu arbeiten. Damit nehmen sie eine Spitzenstellung im Vergleich zu den anderen Ländern ein. Nur die Niederlande kommen mit 48 Wochenstunden nahe an den deutschen Wert heran. Britische, kanadische und Hausärzte in den USA beziffern ihre Wochenarbeitszeit auf rund 45 Stunden. Australien liegt mit einer 40-Stunden- Woche für Hausärzte rund 20 % unter dem deutschen Wert.
Die Frage nach dem Zeitaufwand für den persönlichen Kontakt mit Patienten beantworten die deutschen Hausärzte und vier andere Länder mit rund 31 Stunden pro Woche. Die britischen Hausärzte haben mit rund 29 Wochenstunden das geringste Wochenzeitkontingent für ihre Patienten.
Die neben dem unmittelbaren Patientenkontakt benötigte Zeit von rund 20 Wochenstunden verbringen deutsche Hausärzte mit 6 Stunden für Patiententätigkeiten ohne persönlichen Kontakt und für Forschung, Bildung und Lehre. In den anderen Vergleichsländern liegt der Zeitaufwand für die genannten Tätigkeiten ähnlich hoch, wobei lediglich britische Hausärzte mit rund 8 Wochenstunden an der Spitze liegen.
Zeitaufwand für Qualitätsverbesserungen
Als Zeitaufwand für Qualitätsverbesserungen in Praxis und Behandlung geben die deutschen Hausärzte rund 5,4 Stunden an. Dieser Zeitaufwand liegt weit über dem der anderen Vergleichsländer. Allein die Hausärzte in Großbritannien überschreiten den 3-Stunden-Aufwand um 1/3. Alle anderen Länder liegen zwischen 2 und 3 Stunden.
Noch gravierender fällt der wöchentliche Zeitaufwand deutscher Hausärzte für Verwaltung, Dokumentation, Rechnungserstellung und Finanzverwaltung mit 6,8 Stunden aus. Auch hier liegen die niederländischen Hausärzte mit 4,8 Wochenstunden für diese Tätigkeit auf dem 2. Rang. In den anderen Ländern liegt dieser Aufwand zwischen 1 und 3 Wochenstunden.
Diese Daten lassen den Schluss zu, dass die deutschen Hausärzte in Bezug auf Qualitätsverbesserungen und Bürokratie weit mehr Wochenarbeitsstunden aufwenden, als die Hausärzte in den anderen Vergleichsländern. Dies mag auch mit der Praxisstruktur der befragten Hausärzte zu tun haben. 68 % der deutschen Hausärzte arbeiten in Einzelpraxen mit vergleichsweise wenig Verwaltungskräften. Allerdings haben die Niederlande mit 72 % Einzelpraxen und noch weniger Verwaltungskräften insgesamt immer noch einen geringeren Gesamtarbeitsaufwand pro Woche als deutsche Hausärzte.
Hohe Patientendichte in Deutschland
Angesichts des schon erwähnten Zeitkontingents für persönliche Patientenkontakte ergibt sich ein durchschnittlicher Arzt-Patienten-Kontakt von rund 7,8 Minuten.
„Weltmeister“ sind deutsche Hausärzte hingegen bei den Patientenkontakten pro Woche. Die Gründe für die wohl auffälligste Diskrepanz bei dem Zeitkontingent deutscher Hausärzte zu den anderen Vergleichsländern lassen sich aus der Untersuchung nicht ableiten, wären aber im Interesse einer rationalen Diskussion darüber, ob es sich in Deutschland um eine anbieter- oder patienteninduzierte Nachfrage nach ärztlichen Leistungen handelt, interessant.
Deutsche Hausärzte stehen ihrem Gesundheitssystem sehr kritisch gegenüber
42 % der befragten deutschen Hausärzte meinen, dass unser Gesundheitssystem komplett reformiert werden müsste. Die selbe Aussage in Bezug auf ihr Gesundheitssystem teilen nur 16 % der Hausärzte in den USA. In den anderen Vergleichsländern liegt die Bejahung dieser Frage bei unter 10 %.
Zufriedenheit mit dem Einkommen
Das Ergebnis für Deutschland deutet offenbar auf eine tiefe Unzufriedenheit der Hausärzte mit den finanziellen und bürokratischen Strukturen unseres Gesundheitssystems hin. Mit dem Einkommen aus der Arztpraxis sind nur 47 % der Befragten „sehr“ oder „etwas zufrieden“. Über 50 % sind in verschiedenen Graden unzufrieden mit ihrem Einkommen.
In Großbritannien beträgt der Zufriedenheitsgrad in Bezug auf das Einkommen 82 % und liegt damit an der Spitze der Vergleichsländer, gefolgt von den Niederlanden mit 76 %. Das Ergebnis in Großbritannien kann auf eine enorme Steigerung der Hausarzthonorare in den letzten Jahren zurückgeführt werden.
Zufriedenheit mit der Therapiefreiheit
In Deutschland sind 75 % der Hausärzte unzufrieden mit ihrer Therapiefreiheit. Sie fühlen sich durch alle möglichen gesetzlichen und bürokratischen Hürden daran gehindert, ihre Patienten optimal zu behandeln. In den anderen Ländern liegt die Unzufriedenheitsquote zwischen 30 % und 8 %.
50 % der befragten deutschen Hausärzte glauben, nicht ausreichend Zeit für den einzelnen Patienten zu haben. Dieser Eindruck korreliert offenbar mit der an anderer Stelle erwähnten Kürze des Arzt-Patienten-Kontaktes.
Fazit
Hohes Behandlungsniveau
Deutsche Hausärzte verfügen im internationalen Vergleich über ein hohes Behandlungsniveau. Ihre Praxen sind apparativ gut ausgestattet. Insbesondere chronisch und psychisch Kranke treffen auf entsprechend vorbereitete Hausärzte. Dies ist angesichts der Diskussion um eine Veränderung des Morbiditätsspektrums hin zu chronischen Erkrankungen eindeutig ein Vorteil des deutschen Gesundheitssystems gegenüber anderen Ländern.
Koordinierungsprobleme mit Krankenhäusern
Das bedeutendste Koordinierungsproblem ist in Deutschland die Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Hier sind insbesondere die Krankenhäuser in der Pflicht.
Arbeitszeit am höchsten
Die Arbeitszeit der deutschen Hausärzte ist international am höchsten. Allerdings unterscheidet sich die Wochenarbeitszeit für den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt international kaum. Neben dem vergleichsweise hohen Zeitaufwand für die ungeliebte Bürokratie wenden deutsche Hausärzte viel mehr Zeit für die Qualitätsverbesserungen bei der Behandlung und in der Praxis auf, als in anderen Ländern.
Hoher Patienten„durchlauf“
Der wöchentliche Patienten„durchlauf“ in einer deutschen Hausarztpraxis liegt sehr weit über den Vergleichsländern, obgleich sich die Angaben über die persönlichen Kontakte zwischen Arzt und Patient in den untersuchten Ländern kaum unterscheiden. Auch die deutschen Hausärzte beklagen den zu kurzen Arzt-Patienten-Kontakt. Zwar kann ein Abbau von Bürokratie hier mehr Zeit für den Patienten freisetzen. Dennoch ist die Frage nach den angebots- bzw. nachfrageinduzierten Faktoren bei diesem hohen Patientenaufkommen in der Hausarztpraxis genauer zu untersuchen.
Viele Patienten – viel Bürokratie?
Der von den deutschen Ärzten beklagte hohe bürokratische Aufwand ist offenbar ebenfalls ihrer sehr hohen Patientenzahl geschuldet. Eine Reduktion der Patientenzahl würde nicht nur bei dem bisherigen Zeitvolumen pro Woche für den Arzt-Patienten-Kontakt einen längeren persönlichen Kontakt ermöglichen. Der bürokratische Aufwand würde sich für eine kleinere Patientenzahl ebenfalls reduzieren und könnte bei weiterhin gegebener Wochenarbeitszeit ebenfalls dem Patientenkontakt zu Gute kommen. Dies bedingt allerdings, dass der Arzt für zurückgehende Fallzahlen ökonomisch nicht bestraft werden darf. Auch müssten die GKV-Versicherten ihr Inanspruchnahmeverhalten ändern.
Klage über zu wenig Geld
Die Einnahmen der deutschen Hausärzte aus den Leistungen für GKV-Patienten werden eindeutig als zu gering bewertet. Diese schon über Jahre sich verschlechternde Einkommensposition der Haus- (und Fach)ärzte schlägt sich in der von einem großen Teil der Hausärzte erhobenen Forderung nach einem radikalen Umbau unseres GKVSystems nieder. Inwieweit die neue EBM-Reform 2008 ab 2009 den Hausärzten tatsächlich signifikant mehr Honorar bringt, bleibt abzuwarten.
Dusan Tesic, Diplom-Volkswirt,
Hauptgeschäftsführer der KV Berlin
Quelle:
Schoen C., Osborn R., Trang Huynh P., Doty M., Peugh J., Zapert K.: On The Front Lines Of Care. Primary Care Doctors‘ Office Systems, Experiences, And Views In Seven Countries, in: Health Affairs – Web Exclusive, DOI 10.137/hlthaff. 25. w 555, 2. November 2006
ebenso bei:
Koch K., Gehrmann U., Sawicki P. T.: Primärärztliche Versorgung in Deutschland im nationalen Vergleich – Ergebnisse einer stukturvalidierten Ärztebefragung, in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 38, 21. September 2007, S. A 2584–A 2591
Zwischenüberschriften von der Redaktion
(Quelle: KV Blatt 01/2008)
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