Hier gibt es 37 Pflegeheime für Schwerstkranke, in denen dieses Prinzip fester Ärzte seit fast zehn Jahren im Modellprojekt „Die Pflege mit dem Plus“ gelebt wird. Die Qualität stimmt und Geld wird auch gespart, sagen die Fachleute fast übereinstimmend. Die ungleichen Partner dieses Projekts: Die Kassenärztliche Vereinigung (KV), vier Krankenkassen, die Landeskrankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenanstalten.
Im Bundesgesundheitsministerium kennt man dieses Projekt – und hat es offenbar zur Untermauerung der Schmidtschen Forderung herangezogen. Doch es gibt auch Skepsis. Die beteiligten niedergelassenen Ärzte sind unzufrieden damit, dass sie zwar mit guter Arbeit an den kontinuierlichen Einsparungen für Heime und Krankenkassen teilhaben, ihr Zusatzhonorar jedoch seit 1998 nicht angepasst worden ist. Kann die jüngste Debatte um die Pflegequalität in deutschen Heimen nun auch Bewegung in dieses Thema bringen?
Die Vorteile fester Ärzte in Pflegeeinrichtungen erschließen sich vielen Außenstehenden nur zögerlich. Am ehesten wird dies durch einen Vergleich zwischen Häusern ohne feste Ärzte und den Berliner Modell-Einrichtungen mit festen Ärzten deutlich, wie eine Umfrage (Seite 22) zeigt. Die Berliner Heimaufsicht
(Senatsverwaltung für Soziales) hatte im Sommer dieses Jahres Ergebnisse einer Umfrage aufgelistet. Häuser ohne festen Arzt monierten von der unzureichend verordneten Medikamentenmenge bis zur Dauer des Eintreffens eines herbeigerufenen Arztes vor allem praktische Probleme der Zusammenarbeit. Häuser des Modellprojektes hingegen haben
sich in dieser Umfrage hundertprozentig zufrieden gezeigt. Sie sind von der Kritik also ausdrücklich ausgenommen. Warum ist das so? Ursachenforschung:
Zeit für Persönliches
Berlin-Lichterfelde, Donnerstag, früher Vormittag: In den Fluren des Seniorenzentrums Bethel mischen sich die letzten Düfte des Morgenkaffees mit der Geräuschkulisse aus Bewohnerzimmern, mal leiser, mal lauter. Dort, wo lautes Lachen aus dem Zimmer dringt, ist gerade Visite.
Johanna Ebert, Allgemeinärztin in Lichterfelde und „Heimärztin“, unterhält sich mit der 77jährigen Bewohnerin Hermine Richthoff*. Akute Beschwerden gibt es nicht, die Medikation wird gut vertragen und alles andere wird später mit den Pflegerinnen besprochen. Also bleibt noch ein wenig Zeit für Persönliches. Die Atmosphäre ist nett, hat nichts von der Strenge einer Krankenhaus- Visite.
Mindestens einmal wöchentlich sieht die Ärztin alle Heimbewohner/ innen. In manchen Fällen sind die Besuchsintervalle auch kürzer. Gerade bei Neuzugängen. Die sind besonders arbeitsintensiv. Hier geht es um Mobilisierungsziele und die Medikation. Es sind Patientinnen und Patienten, die einer intensiven medizinischen und pflegerischen Betreuung, aber keines Krankenhausaufenthaltes bedürfen. Nach verschiedenen Eingangsuntersuchungen nehmen sich Ärztin und Pflegeleitung meist als erstes die Entlassungsmedikation aus dem Krankenhaus vor. Johanna Ebert: „Bei einem alten Patienten, den ich voraussichtlich länger im Haus habe, weiß ich um die mögliche Perspektive. Dann werde ich natürlich zusehen, ihn von seinen beispielsweise 16 Medikamenten herunter zu bekommen, mit denen er zu uns gekommen ist. Nach einer festgelegten Rangfolge lassen wir eine Reihe von Medikamenten ausklingen. Oft mit Erfolg. Am Ende kommen wir mit einem Minimum an Arzneimitteln aus, sparen Geld und sehen einen oftmals zufriedenen Bewohner.“ Daniela Meißner, die stellvertretende Pflegeleiterin, ergänzt: „Es macht mich schon nachdenklich, wenn mir Bewohner sagen, dass sie bereits von der morgendlichen Medikamentengabe satt sind und keinen Appetit aufs Frühstück haben. Das kann es doch nicht sein.“
Ein Stück Selbstwertgefühl zurück erlangen
Berichtet wird von einer Patientin, die nach einem Schlaganfall mit einer Magensonde ins Haus kam. Mit ihr haben Meißner und ihre Kolleginnen ein Schlucktraining absolviert, so dass schließlich auf die Sonde und die teure Sondennahrung verzichtet werden konnte. „Die Patientin nimmt inzwischen wieder feste Nahrung zu sich“, freut sich die Ärztin und holt zu einem weiteren Beispiel aus: „Wir haben hier mehrere Bewohnerinnen, die inkontinent waren. Mit denen haben wir dann ein intensives Toilettentraining gemacht, so dass sie jetzt kein Inkontinenzmaterial mehr benötigen“. Anschaulich und nicht ohne Stolz schildert die stellvertretende Pflegeleiterin Meißner Aufwand und Lohn einer solchen Therapie und wie Bewohner wieder ein Stück Selbstständigkeit und Selbstwertgefühl zurück bekommen.
Die Ärztin Johanna Ebert sagt dazu: „Ich sehe immer wieder, dass neue Patienten meist todunglücklich sind. Das ist für sie der letzte Abschnitt im Leben, eine Art Endstation. Den Angehörigen geht es ebenso. Denen sagen wir immer: ‚Wartet mal einen Monat ab.’ Die Regelmäßigkeit des Tagesablaufs und der Pflege sowie die immer gleichen Gesichter, das wird dem Patienten das Gefühl von Geborgenheit geben. Nach einiger Zeit sind diese Ängste und Vorbehalte weg.“
Sicher auch Dank der Beschäftigungsangebote für die Bewohner, bei denen sie eigene Kreativität und Fertigkeiten reaktivieren können. Stolz zeigt Beschäftigungstherapeutin Maria Raab Gegenstände in die Kamera, die von Bewohnern gefertigt wurden und die auf dem Kunstmarkt des 17. Juni sicher einige Euros bringen würden. Manch Angehöriger staunt über soviel Kreativität, die zu Hause offenbar nie richtig zur Geltung kam. Nicht zu vergessen der „Garten der Erinnerung“. Dort sind Gewächse zu finden, deren Düfte Bewohner an ihre Kindheit oder Jugend erinnern sollen – ideal auch für demenzkranke Menschen. Die Wege entlang der Gewächsgruppen sind mit unterschiedlichen Materialien angelegt. Vom Schotterweg mit seinen markanten Trittgeräuschen bis hin zum „Versinken“ im Sand – der vielleicht an frühere Strandwanderungen oder Waldspaziergänge erinnern hilft –, ist vieles möglich, werden Phantasie und Erinnerungen angeregt.
Gespart wird auf jeden Fall
Selbstverständlichkeiten das alles? Auf den ersten Blick begründet solches Engagement jedenfalls nicht Fortsetzung von Seite 15 die Teilnahme am Berliner Modellprojekt. Dennoch: Manches wurde erst durch dieses Projekt möglich. So setzt die Kontinuität der Zusammenarbeit zwischen Ärztin und Pflegepersonal personelle Ressourcen im organisatorischen Miteinander frei, die den Bewohnern zugute kommen. Das Bemühen um eine adäquate Arznei- und Hilfsmittelversorgung steigert die Lebensqualität und hilft obendrein Geld sparen. Jedes Modell-Heim vereinbart mit den Modell-Partnern jährliche Budgets. Werden diese unterschritten, dann profitiert auch das Heim in Form von Bonuszahlungen und kann zusätzliche Mittel in die Betreuung stecken, beispielsweise zur Schaffung einer zusätzlichen Personalstelle.
Gespart – das zeigen die jährlichen Controllingberichte – wird im Modell auf jeden Fall, mal mehr, mal weniger. Auch bei den Krankenhaustransporten und -aufenthalten. Je weniger Fahrtkosten hier anfallen, desto besser für das Haus. Doch Pflegeleitung und Ärztin wollen die Gleichung nicht aufs Finanzielle reduzieren. In erster Linie sehen beide erst einmal den Patienten. Krankenhausverlegungen seien für den Bewohner mit Stress und Angst verbunden und damit sehr belastend. An oberster Stelle stünde also, sich zweimal zu überlegen, eine Krankenhauseinweisung zu veranlassen. Häufig sei eine Krankenhausverlegung nicht nötig, sagt Johanna Ebert und gibt ein Beispiel: „Nehmen Sie unsere Bewohnerin, Frau Richthoff*, die wir heute Vormittag gesehen haben. Plötzlich kommt nachmittags ein Anruf: Die Patientin habe Fieber und huste. In einem solchen Fall kann ich erst einmal sagen: ‚Gebt ihr Paracetamol und beobachtet die Temperatur. Wenn es notwendig wird, bin ich gleich da.’“
Krankenhauseinweisungen durch Pflegeeinrichtungen sind ein großes Thema – beim MDK ebenso wie bei den Kostencontrollern der Kassen. Besonders in Häusern ohne festen ärztlichen Ansprechpartner. Dort, so verteidigen die Pflegerinnen des Bethel-Seniorenwohnzentrums diese Einrichtungen, würden die Kolleginnen meist auch sehr umsichtig handeln, müssten aber in unklaren Situationen häufiger den Krankenwagen rufen.
In Häusern des Berliner Modellprojekts oder anderen Einrichtungen mit festen Ärzten ist die Situation komfortabler, denn die Pflegerin weiß: Die Ärztin, die sie jetzt anruft und wegen der 24-stündigen Rufbereitschaft auch erreicht, kennt ihren Patienten gut und kann meist schon am Telefon erste Hinweise geben, was weiter zu geschehen hat.
Im Seniorenzentrum Bethel profitieren Pflegeleitung und Ärztin von der kontinuierlichen Zusammenarbeit und können sich auf kurzem Weg verständigen. In Häusern ohne festen Arzt müsste ein fremder Arzt oder der Ärztliche Bereitschaftsdienst der KV gerufen werden. Ebert: „Der Bereitschaftsdienstsarzt, der nachts kommt, muss beispielsweise damit rechnen, dass am nächsten Morgen kein Kollege zur Verfügung steht, um den weiteren Verlauf zu beobachten und gegebenenfalls zu entscheiden, was zu tun ist. Dem Kollegen bleibt also nichts anderes übrig, als den Patienten einzuweisen.“ Pflegeleiterin Meißner ergänzt: „Selbst wenn man als Pflegerin seine Bewohner kennt, darf man nicht eigenständig handeln, keine Medikamente geben. Das kann nur ein Arzt tun. Pflege findet schließlich nicht in einem rechtsfreien Raum statt.“
24 Stunden am Tag rufbereit
Für ihre Rufbereitschaft erhalten Johanna Ebert und ihre Kollegen im Berliner Modellprojekt quartalsweise bis zu 200 Euro. Für Patienten, die während des Betreuungszeitraums im Krankenhaus liegen, wird diese Pauschale obendrein anteilig gekürzt. Dennoch ist Johanna Ebert immer erreichbar, „selbst unter der Dusche“, wie sie ergänzt. Ist sie selbst verhin- dert oder im Urlaub, muss sie für Vertretung sorgen, die ihre Patienten ebenfalls kennt. Im Seniorenzentrum Bethel ist dies übrigens kein Problem. Vertreten wird Johanna Ebert hier von ihrer Tochter Franziska, ebenfalls Ärztin für Allgemeinmedizin und vermutlich auch die Nachfolgerin.
„Über Geld reden wir hier und heute nicht“, beschließt die Ärztin das Gespräch mit dem KV-Blatt. „Nur soviel: Wenn Sie bedenken, dass wir rund um die Uhr erreichbar sein müssen, an 365 Tagen im Jahr, dann ist das, was wir bekommen, ein Witz.“ Nicht zu vergessen seien die Trittbrettfahrer unter den Krankenkassen, deren Patienten ebenfalls in einem solchen Haus untergebracht seien, „und bei denen ich natürlich nicht nach der Krankenversichertenkarte sortiere“. Diese Kassen, ob renommierte große Ersatzkassen oder
BKK Billigkassen, profitieren von dem ressourcensparenden und qualitätsgesicherten Modellprojekt, ohne auch nur einen Cent dafür zu bezahlen. Johanna Ebert bucht es leise unter „Unverschämtheit“ ab, um dann einzuräumen: „Hier ist die Arbeit zwar hart, aber auch angenehm, weil ich die Patienten lange habe. Da bekommt man viel zurück. Einen Teil der Bewohner kennt man hier schon so gut wie seine eigenen Großeltern.“
Die Position der niedergelassenen Ärzte in Modelleinrichtungen wie dem Seniorenzentrum Bethel ist stark. Einen Vergleich mit ihren angestellten Kollegen brauchen sie nicht zu scheuen: Qualitativ nicht und wirtschaftlich sowieso nicht. Tendenziell wird in Häusern mit niedergelassenen Heimärzten mehr gespart als in denen mit angestellten Ärzten.
Reinhold Schlitt
*Name von der Redaktion geändert.
(Quelle: KV Blatt 10/2007)
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