Psychische Störungen und schwere Verhaltensauffälligkeiten bei geistig behinderten Menschen

Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen bei geistig Behinderten sind zeitaufwendig. Wenn mittel bis schwer geistig Behinderte keine – oder keine verwertbaren – eigenanamnestischen Auskünfte geben können, ist Diagnostik zunächst auf teils widersprüchliche, teils emotional überlagerte fremdanamnestische Beobachtungen angewiesen. Was, wenn bereits eine simple Blutabnahme nur mittels erheblicher Unterstützung oder gar nur in Fixierung möglich ist? Wenn apparative Diagnostik anästhesiologischer Hilfe bedarf … 

Epidemiologie 

1 % der Bevölkerung gilt lt. internationaler Literatur als geistig behindert (= IQ < 70), die Mehrzahl davon als leicht geistig behindert (über 80 %). Der überwiegende Teil geistig behinderter Menschen lebt innerhalb seiner Familien und erwirbt sich durch Arbeit in Werkstätten Anspruch auf Leistungen der Sozialversicherungssysteme. Seine ärztliche Versorgung obliegt weitestgehend den allgemeinärztlichen und hausärztlichen Internisten. Von Seiten der deutschen Fachgesellschaften * wird seit längerem gefordert, Kenntnisse in psychiatrischer Diagnostik und Therapie geistig behinderter Menschen bereits in der Ausbildung zum Facharzt zu verbessern. 

Durch zahlreiche Studien wurde belegt, dass geistig Behinderte ein erheblich erhöhtes Risiko aufweisen, psychisch zu erkranken. Aktuelle Daten gehen von einer 3- bis 4-fach erhöhten Rate aus, d. h. jeder dritte geistig behinderte Mensch zeigt eine psychische Erkrankung oder schwere Verhaltensstörung. Das Störungsspektrum umfasst dabei sämtliche Erkrankungsbilder des ICD -10 mit einer Häufung atypischer schizophrener oder affektiver Psychosen und Verhaltensauffälligkeiten. 

Geistige Behinderung bedeutet praktisch einen meist lebenslangen Bedarf an individueller Unterstützung. Psychische Erkrankungen treten daher auf, wenn das prä-, peri- oder postnatal geschädigte Organ „Gehirn” an die Grenze seiner Leistungskapazität kommt (z. B. durch Epilepsie-assoziierte Störungen, antikonvulsive Medikamente, früheres Auftreten von dementiellen Erkrankungen, insbesondere der Demenz vom Alzheimer-Typ bei Down-Syndrom). 

Ein weiterer maßgeblicher pathogenetischer Faktor liegt in Störungen innerhalb des für geistig behinderte Menschen notwendigen sozialen Unterstützernetzes. An dieser Stelle sind neben gravierenden Folgen psychischer Traumatisierungen (PTSD, komplexe Persönlichkeitsstörungen) eine Fülle von „Anpassungsstörungen” zu verschlüsseln: Tod der Eltern, welche oftmals die einzigen emotionalen Bezugspersonen darstellen, Veränderung innerhalb der Wohngruppe oder Werkstatt u. v. m. 

Aspekte der Versorgung 

Wie können nun nicht spezialisierte, niedergelassene Fachärzte und Fachärztinnen für Allgemeinmedizin oder Nervenheilkunde/Neurologie/Psychiatrie/ Psychotherapie, welche die weit überwiegende Anzahl der geistig Behinderten in Berlin und ihre psychischen Erkrankungen behandeln, zwischen einer gravierenden Erkrankung und bloßen „Verhaltensauffälligkeit” unterscheiden? Wie soll vorgegangen werden, wenn Verhaltensauffälligkeiten schwere, aggressive, selbstoder fremdgefährdende Anteile enthalten? 

Immer mehr niedergelassene Kollegen scheuen sich vor hochdosierten, sedierenden Medikamentencocktails zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten, d. h. Kombinationen aus Ciatyl und Neurocil, Melleril und Tavor, gar Androcur, sind diese doch gerade bei geistig Behinderten stark nebenwirkungsbehaftet (z. B. extrapyramidal motorische Symptome). Eine derartige Medikation ohne gründliche Diagnostik ist u. E. nur als kurzfristige Notlösung akzeptabel, als Dauermedikation jedoch unangemessen, wissenschaftlich als wirkungslos belegt (s. Cochrane Review) und daher obsolet. Auf der anderen Seite werden auf Grund einer vorschnellen Zuschreibung von psychopathologischen Auffälligkeiten zur geistigen Behinderung per se – Diagnostic overshadowing – geistig behinderte Menschen selbst mit schweren psychischen Erkrankungen oftmals jahrelang gar nicht oder unzureichend behandelt. Sie kommen somit nicht in die Möglichkeiten moderner, nebenwirkungsarmer psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlungsoptionen. 

Anton Dosen und William Gardner, die beiden renommierten Repräsentanten der europäischen (EAMHID) und amerikanischen Fachgesellschaft (NADD) für geistig behinderte, psychisch kranke Menschen, haben im Oktober 2006 „Practical Guidelines” zur Diagnostik und Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung und schweren Verhaltensauffälligkeiten veröffentlicht. Darin werden grundlegende Aspekte zur Abklärung von schweren Verhaltensauffälligkeiten (SVA) benannt. 

Angesichts der Tatsache, dass nach einer gründlichen medizinisch-psychiatrischen Untersuchung nur bei einem Drittel der Verhaltensauffälligkeiten (Auto- und Fremdaggression, Schreien, stereotype Bewegungen etc.) alleinige Über- bzw. Unterforderung als Ursache verbleibt, kommt folgenden Forderungen von Anton Dosen und William Gardner aus den Praktischen Leitlinien daher besonderes Gewicht zu: 

  1. Ausbildung von mehr speziell qualifizierten Fachärzten und Therapeuten für Diagnostik und Therapie. Das noch immer in Psychotherapie- Ausbildungsinstituten gelehrte Ausschlusskriterium einer Intelligenzminderung für Psychotherapie ist fachlich nicht begründet und sollte, wenn es nicht behindertenfeindlich gemeint sein soll, der Vergangenheit angehören! 
  2. Beendigung der alleinigen psychopharmakologischen Behandlung von schweren Verhaltensstörungen, deren Folge meist eine unangemessen hohe und lang dauernde Psychopharmakotherapie von Menschen mit geistiger Behinderung ist. 
  3. Frühzeitige Differentialdiagnostik von SVA zum Erhalt und zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit geistiger Behinderung. 
  4. Aufbau und Ausweitung gemeindenaher Versorgungsstrukturen, damit geistig behinderte Menschen in ihren Einrichtungen aufsuchend untersucht und behandelt werden können. 

Schwere Verhaltensauffälligkeiten – organische Differentialdiagnostik ist wichtig! 

Dosen und Gardner streichen heraus, dass die Ursachen für SVA in der Regel vielfältig und nicht auf eine Ursache zu begrenzen seien. Psychische Erkrankungen äußern sich in der Regel als SVA. Umgekehrt können schwere Verhaltensauffälligkeiten Konflikte mit der betreuenden Umgebung (Familie, Wohnheim, Werkstatt), soziale Isolation sowohl der Behinderten als auch ihrer Angehörigen, Verbote und Bestrafungen oder einen exzessiven Gebrauch von sedierenden Medikamenten zur Folge haben. Dadurch können wiederum schwere seelische Erkrankungen ausgelöst und unterhalten werden. 

Gerade Veränderungen in Häufigkeit und Intensität auch lang bestehender SVA sind bis zum Beweis des Gegenteils körperlich oder psychisch oder körperlich und psychisch bedingt (insgesamt 70 %!). Unabdingbar ist daher eine differentialdiagnostische Abklärung sowohl auf somatische als auch auf psychische Erkrankung hin, die das Auftreten von schweren Verhaltensauffälligkeiten bedingen und unterhalten können. 

Sowohl akute als auch chronische somatische Erkrankungen können durch die mit ihnen verbundenen Schmerzen, durch Unwohlsein, Schwächegefühle, Angst, Anspannung oder Stimmungsschwankungen eine Ursache für SVAen darstellen. Eine Fülle von Studien belegte den Zusammenhang von somatischem Stress und schweren Verhaltensauffälligkeiten. Die häufigsten medizinischen Probleme dabei sind: 

  • Chronische Kopfschmerzen 
  • Menstruationsbeschwerden 
  • Mittelohrentzündungen 
  • Allergische Reaktionen 
  • Hautirritationen 
  • Kardiale Erkrankungen 
  • Schlafstörungen 
  • Obstipation 
  • Magen-Darm-Beschwerden 
  • Epilepsie (insbesondere, wenn unbehandelt oder unzureichend behandelt) 
  • Zahnschmerzen und 
  • Nebenwirkungen psychotroper Medikation (antikonvulsive Medikation, Akathisie durch Neuroleptika). 

Eine gute klinische Arbeit – informed clinical practice – beinhaltet deren angemessene somatische Abklärung und Behandlung. 

Abschließend betont Anton Dosen seinen grundlegenden Zugang zum Behinderten gemäß dessen sog. sozioemotionalen Entwicklungsalter, d. h. gemäß seinem psychischen Entwicklungsstand (sozial, emotional, kognitiv). So verfüge ein behinderter Mensch über seiner Entwicklung entsprechende Bedürfnisse, aber eben auch Entwicklungsressourcen, die es zu entdecken und zu fördern gilt („Lebenslanges Lernen”). 

Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsansätze, die auf bloßes kognitives Lernen setzen, werden daher weniger erfolgreich sein als Behandlungsansätze, die emotionale Bedürfnisse und Motivationsgefüge berücksichtigen. Auf der Grundlage eines, wie Dosen und Gardner formulieren, bio-psycho-sozialen Paradigmas ist der erkrankten, behinderten Person ganzheitlich mit ihren Kompetenzen und Entwicklungsperspektiven zu begegnen. 

Prof. Dr. Albert Diefenbacher, Dr. Tatjana Voß 

Literatur bei den Verfassern 

Dr. med. Tatjana Voß 
FÄ für Psychiatrie, Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie 
Leiterin des Behandlungszentrums für geistig behinderte Menschen mit psychischen Erkrankungen am Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge 
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie 10365 Berlin

 

 * AG „Geistige Behinderung” der Bundesdirektorenkonferenz, „Deutsche Gesellschaft für Seelische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung, DGSGB”, Referat „Psychische Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, DGPPN“

(Quelle: KV Blatt 09/2007)

Autor: Prof. Dr. Albert Diefenbacher, Dr. Tatjana Voß | Erstellt am: 01.09.2007

button_drucken
Copyright ©2007 Kassenärztliche Vereinigung Berlin