In Sachen Berliner Arzneimittelausgaben tickt eine Zeitbombe. Seit Jahren vergrößert sich der Abstand zwischen der festgelegten Ausgabensumme und dem tatsächlichen Verordnungsumfang. Kostenträchtige Behandlungsfälle treiben besonders die Ausgaben für Spezialpräparate in die Höhe. Für die Arzneimittel-"Grundversorgung" bleibt immer weniger Geld.
In diesem Jahr steht aufgrund einer Schiedsamtsentscheidung für die gesamte Arzneimittelversorgung ein Betrag von rund 908 Mio. Euro zur Verfügung – eine Summe, die um 150 Mio. Euro
unter den voraussichtlichen Ausgaben des vergangenen Jahres liegt. Während die Krankenkassen unisono behaupten, das Geld reiche, rumort es unter den Ärzten.
Der 21. März war für viele niedergelassene Ärzte ein schwarzer Tag: Die Verhandlungen
mit den Krankenkassen über ein einigermaßen erträgliches Arzneimittelausgabenvolumen waren längst gescheitert. Ein für solche Fälle vorgesehenes Schiedsamtsverfahren war eingeleitet worden. Hier fühlen sich die Parteien auf beiden Seiten meist wie
"bei Gericht oder auf hoher See". Es klappt oder es klappt nicht.
Diesmal ging es also um die Frage: Wie hoch würde die
Arzneimittelausgaben-Obergrenze für 2007 ausfallen? Würde die Unparteiische
Vorsitzende Dr. Anne Meurer der KV folgen, die auf ein ihrer Ansicht nach realistisches, also viel höheres als bislang zugestandenes, Volumen drängte? Oder würden die Krankenkassen
obsiegen, die ein solches Ansinnen in wesentlichen Passagen als "nicht
substantiiert" bezeichneten und nur auf Basis der bundesweiten Rahmenvorgaben abschließen
wollten? An jenem 21. März fiel die Entscheidung gegen die KV und deren Argumente: Um gerade einmal
6,1 Prozent – soviel sieht die gesetzlich induzierte Rahmenvorgabe auf Bundesebene vor – wurde das Arzneimittelausgabenvolumen angehoben.
So hatten es auch die Krankenkassen gefordert. Ein KV-Beteiligter an der Verhandlung machte aus seiner
Verärgerung keinen Hehl: "Die Krankenkassen haben vor dem Schiedsamt gegen ihre Versicherten
gewonnen." Die Kassen schienen hoch erfreut gewesen zu sein. "Die KV konnte sich mit ihren unbegründeten Forderungen nicht
durchsetzen", ließen sie in einer Presseerklärung verbreiten. So weit wollte wohl nicht einmal
das Landesschiedsamt gehen, das immerhin einräumte, nicht zu verkennen, "dass es die von der Antragstellerin
(der KV; d. Red.) beschriebene Entwicklung gibt und die Berliner Versorgungssituation
sich beispielsweise auch bezogen auf HIV von derjenigen anderer Regionen
unterscheidet".
Eine andere Position wäre angesichts der überdurchschnittlich hohen Morbiditätsrate
in Berlin und der deswegen ebenso überdurchschnittlich hohen Zahl kostenintensiver Behandlungsfälle
mit gigantisch teuren Spezialpräparaten auch gar nicht nachvollziehbar gewesen.
Abstand zwischen Ausgabengrenze und -bedarf wächst
Seit dem Jahr 2000 wird der Abstand zwischen den Soll- und Ist-Ausgaben der Arzneimittelausgabenvolumina ständig größer: Betrug der Unterschied
2001 noch 47 Mio. Euro, so ist er (mit Ausnahme 2004) kontinuierlich angewachsen und liegt (für 2007 geschätzt) mittlerweile bei 263 Mio. Euro. Eine Entwicklung, die
ihresgleichen in anderen KV-Regionen vergeblich sucht. Allerdings kann die Hauptstadt – wenn auch unfreiwillig – einige Superlativen in Sachen
Morbidität bieten. So liegt der Anteil Kranker und Unfallverletzter in Berlin mit über 14 % gleich 2 Prozentpunkte über dem Bundesdurchschnitt und bei den über 60-jährigen Kranken bzw. Unfallverletzten sogar bei 25 %
(Bundesgebiet: 20,5 %). Im Vergleich der drei Stadtstaaten, also mit Hamburg und Bremen, ist der Abstand noch viel größer. Je nach Vergleichsgebiet liegt der Abstand über alle Altersgruppen bei 4,7 bzw. 2,9 Prozentpunkten und bei den über 60-Jährigen sogar bei über 10 Prozentpunkten. Bei der Zahl der Krankenhausfälle liegt Berlin an vorletzter Stelle aller Bundesländer. Mit anderen Worten: Trotz erhöhter Morbidität werden Patienten in Berlin seltener ins Krankenhaus eingewiesen. Die dennoch anfallenden Behandlungen
bzw. Medikamentenverordnungen bleiben also im ambulanten Bereich.
Berlin – die Hauptstadt der Kranken?
Der Krankenstand (Arbeitsunfähigkeitstage) liegt in Berlin um 1/3 höher als im Rest der Republik. Bei Erkrankungen
wie Depressionen, Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems u. a. mit entsprechenden Auswirkungen auf die Medikation hat Berlin überdurchschnittlich
hohe Morbiditätsraten aufzuweisen. Dank ihres guten ambulanten spezial-ärztlichen Versorgungsangebotes werden in der Hauptstadt mehr als ein Viertel aller AIDS-Erkrankungen
versorgt – eine Zahl, die zudem ständig steigt. 2002 wurden hier bereits 25 % aller bundesweit gemeldeten
Fälle betreut, 2006 (vom RKI auf der Basis von 11 Monaten hoch-gerechnet) waren es bereits 30 %. Auch hier mit Folgen für die medikamentöse
Versorgung:
Bei Erkrankungen wie HIV/AIDS, Hepatitis B und C, Tumorerkrankungen oder Multipler Sklerose wird die medikamentöse Behandlung immer
"besser". Doch alle diese Präparate nehmen im Gesamtvolumen der Arzneimittelausgaben einen immer größeren Raum ein: So ist der Berliner Verordnungsanteil an Spezialpräparaten
im Jahr 2002 von 2,1 % auf mittlerweile 3,2 % (2006) angestiegen. Nicht viel, sollte man meinen. Doch ihr Anteil am Nettoumsatz betrug im Jahr 2002 bereits 24,2 % und wuchs im vergangenen Jahr auf 33 % (bundes-durchschnittlich bei 24 %).
Billigere Nachahmerprodukte gibt es für die allermeisten der Spezialpräparate nicht.
Etwa 12 % aller Spezialbehandlungsfälle (z. B. AIDS, onkologische Versorgung,
Multiple Sklerose und Rheuma/Psoriasisarthritis), so haben Berechnungen der KV Berlin ergeben, entfallen
auf nicht-Berliner Patienten, besonders aus dem Nachbarland Brandenburg. Bemerkbar macht sich dies an den Umsatzanteilen der Spezialpräparate: So hoch der Umsatzanteil
von Spezialpräparaten in Berlin ist, so „niedrig“ ist er in Brandenburg. Dort liegt der Umsatzanteil nicht nur erheblich unter den Berliner Werten, sondern auch noch unter dem
Bundesdurchschnitt – aktuell sogar an letzter Position.
Die Berliner Krankenkassen hingegen behaupten unisono, es gäbe "keinen Beleg für regionale Abweichungen bzw.
Mehrbedarf". Unmittelbar vor der umstrittenen Schiedsamtsentscheidung hat es Versuche
gegeben, das Arzneimittelausgabenvolumen wenigstens um 50 Mio. Euro aufzustocken. Die Vorgabe der Schiedsamtsvorsitzenden: KV und Krankenkassen einigen sich auf Felder, in denen sie Einsparungen in entsprechender Höhe erzielen könnten. Nachprüfbar. Vorgesehen waren nämlich auch arztindividuelle Prüfungen mit Regressen. Da ging es beispielsweise um Rezepturen im Bereich der onkologischen
Versorgung, um Einsparungen bei Protonenpumpenhemmern (die sogar aus der bundesweiten Vorgabe für die Malus-Regelung rausgeflogen sind) oder um Opiate. Doch letztlich scheiterten
solche von der KV selbst bzw. den Krankenkassen ins Auge gefassten Bereiche an der
"Roten Karte" der Fachleute, die Einsparerwartungen zu Teilen entweder als implausibel hoch entlarvten oder schlicht an der Möglichkeit
der Überprüfung bzw. Praktikabilität von Einsparmöglichkeiten zweifelten. Dennoch behaupteten die Krankenkassen später gegenüber der Presse:
"Konkrete Ziele zu Einsparungen konnten aufgrund mangelnder Kooperationsbereitschaft der KV im Schiedsamt nicht vereinbart
werden." Eine einseitige Sicht? Zumindest haben die Kassen nach Angaben von KV-Beteiligten
"vergessen", die für diese Einsparziele zusätzlich vorgesehenen Prüfungen und
Regressdrohungen zu erwähnen.
Nur noch 185 Euro je Versicherten für die Normalversorgung?
Die KV Berlin ließ ihrerseits wissen, dass mit dem jetzt festgelegten
Arzneimittelausgabenvolumen kein Staat mehr zu machen ist: "Durch die hohen Ausgaben für die unverzichtbaren
Spezialpräparate steht für normale Verordnungen in diesem Jahr in Berlin nur ein Restbetrag von 185 Euro je Versicherten zur Verfügung. Das sind etwa 25 Prozent weniger als im
Bundesdurchschnitt." Die Verantwortung für eine aus ihrer Sicht schleichende Arzneimittelrationierung wollen die Ärzte nicht übernehmen:
"Seien Sie versichert, dass wir der Politik und den Krankenkassen keine Chance mehr lassen werden, sich angesichts dieser desaströsen
Entwicklung hinter den Ärzten zu verstecken", schrieb ein großer regionaler Berufsverband
kürzlich seinen Mitgliedern.
In der KV-Vertreterversammlung gab es wegen dieser Schiedsamtsentscheidung bereits Unruhe. Kein Wunder. Glaubt man dort doch auch, dass die Krankenkassen nunmehr versuchen könnten, sich bei Überschreitungen des Arzneimittelbudgets auch über die Kürzung der Gesamtvergütung
"schadlos" zu halten. Ausgeschlossen? Immerhin äußerten sich die
Krankenkassen recht zweideutig, als sie in ihrer Presseerklärung schrieben:
"Die Kassen werden nun andere Wege zur Erschließung von
Wirtschaftlichkeitsreserven bei Arzneimitteln beschreiten müssen."
Sparzitrone ausgequetscht
"Andere Wege"? Große, von den Kassen selbst propagierte Sparziele sind in Berlin längst erreicht oder gar überdurchschnittlich erfüllt: Die
niedergelassenen Ärzte der Hauptstadt können sich
beispielsweise damit "rühmen", seit 2002 bundesweit mit den höchsten Generikaanteil am Verordnungsvolumen zu haben. Ihr Generikaanteil liegt 2006 (11 Monate) bei 80,9 %, im Bundesdurchschnitt sind es 78,2 %. Im Jahr 2002 lag der Anteil in Berlin bei 78,6 % (bundesweit
bei 75,3 %). Auch bei den Re-Importen (siehe Kasten) hat Berlin im Bundesvergleich eine gute Quote aufzuweisen.
Auch sonst müssen sich die KV bzw. die Berliner Ärzte nicht verstecken: Beispielsweise gibt es mit der größten aller Berliner Krankenkassen, der AOK Berlin,
spezielle Sparvereinbarungen, etwa bei Opiaten, oralen Antidiabetika oder bei
ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten. Und die vor über einem Jahr erstmals abgeschlossene
Rabattvereinbarung gilt mittlerweile sogar als Blaupause für die anderen AOKen. Auch bieten die KV Berlin und die AOK seit Jahren die so genannten
"pharmPRO"-Beratungen für Ärzte an. Dort denken die KV-Beratungsapotheker zusammen mit Ärzten unter Verwendung
individueller Verordnungsdaten über mögliche qualitative und wirtschaftliche Alternativen im Verordnungsverhalten nach.
"Gespart werden kann und muss immer noch", räumen die KV-Fachleute ein. Es sei jedoch illusorisch anzunehmen, die Riesenlücke zwischen dem zugestandenen Volumen
und dem tatsächlichen Bedarf lasse sich auch nur annähernd durch das Verordnungsverhalten der Ärzte schließen.
Reinhold Schlitt
(Quelle: KV Blatt 05/2007)
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