Das KV-Konzept einer Integrierten Versorgung des Rückenschmerzes steht: Die KV Berlin hatte mit Spezialisten aus den niedergelassenen ärztlichen und psychotherapeutischen Bereich, aus Kliniken, Reha-Zentren und der Wissenschaft ein Konzept entwickelt, das bereits die Chronifizierung des Rückenschmerzes verhindern soll. Die Wege: Implementierung von Standards in Diagnostik und Therapie sowie eine engmaschige, sektorenübergreifende Zusammenarbeit.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 von
sogenannten Integrationsversorgungsverträgen (IV) ausgeschlossen und dadurch in ihren Mitwirkungs-
und Gestaltungsmöglichkeiten neuer Versorgungsstrukturen erheblich eingeschränkt. Die
Kassenärztliche Vereinigung Berlin hat dennoch im Jahr 2004 beschlossen, eigene regionale Integrationsversorgungs-Konzepte im Rahmen der verbliebenen gesetzlichen Möglichkeiten zu entwickeln
und zu organisieren. Als wichtigster „Mitspieler“ in der ambulanten medizinischen und psychotherapeutischen
Versorgung will sie ihre fachliche und organisatorische Kompetenz bei der Entwicklung
innovativer Versorgungskonzepte nutzen und die Versorgungslandschaft positiv mitgestalten. Berlin
bietet als medizinischer Wissenschaftsstandort mit einer guten ambulanten Versorgungsinfrastruktur
beste Voraussetzungen für sektorübergreifende Versorgungskonzepte.
Ausgangslage
Die Entwicklung von Versorgungsverträgen seit dem Inkrafttreten des GMG 2004 zeigt, dass bisher wenig
innovative Konzepte entstanden sind. Den Spitzenplatz in der Hitliste der Verträge in Berlin führen die Verträge
mit Komplexpauschalen und Gewährleistung bezogen auf Knie- und Hüftendoprothetik
und kardiochirurgische Leistungen sowie Verträge zum ambulanten Operieren. Verträge zum ambulanten
Operieren bestehen jedoch schon seit Mitte der 90er Jahre in Form von Strukturverträgen und
auch die Gewährleistungsverträge im Bereich der Endoprothetik bestanden schon, bevor es die Integrationsversorgung
gab. Darüber hinaus existieren Verträge zu diversen einzelnen Krankheitsbildern,
es werden DMP-Verträge ergänzt oder sogar Hausarztverträge unter dem Deckmantel des § 140 a ff.
SGB V vereinbart. Viele Insellösungen führen zu Mangel an Transparenz sowohl für die Versicherten als auch
für die Leistungserbringer. Bei der Vielzahl der Leistungsangebote ist kaum mehr ersichtlich, welche Krankenkasse
für welches Versorgungsproblem Lösungen bietet. In vielen Fällen profitiert nur ein kleiner Kreis von Patienten
in Berlin von den Verträgen, da die gemeldeten Verträge der Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen auch
bundesweit gelten. Das führt dazu, dass bei über 50 % der Verträge ein geschätztes Berliner Patientenpotential
von nur 1–10 Versicherten angegeben ist.
Im Gegensatz dazu ist es Ziel der KV,
- "echte" Integrationskonzepte mit regionalem Ansatz und bevölkerungsrelevanten
Krankheiten (bezogen auf Häufigkeit und Kosten) und sektorübergreifendem Versorgungsbedarf
zu entwickeln und anzubieten,
- durch eine flächendeckende Einbeziehung von qualifizierten Leistungsanbietern
und die Beteiligung vieler Krankenkassen, eine große Zahl der Patienten von verbesserten
Versorgungskonzepten und erhöhter Versorgungsqualität profitieren zu lassen und
- durch Organisation und Begleitung der Versorgungskonzepte, die Transparenz
über Versorgungsangebote sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Patienten zu
verbessern.
Der Entscheidung, sich dem Thema Rückenschmerz als erstem Projektinhalt zu widmen, gingen umfangreiche
Analysen voraus. Der Rückenschmerz ist danach nicht nur in Berlin, sondern bundesweit eines der
bisher sozioökonomisch und medizinisch ungelösten Probleme unseres Gesundheitswesens. Der Rückenschmerz
gehört zu den häufigsten Behandlungsanlässen der ambulanten und rehabilitativen Versorgung
und nimmt einen Spitzenplatz bei den Krankheitsfehltagen und den Neuzugängen der Erwerbsunfähigkeit ein.
Jährlich leiden durchschnittlich ca. 40 % der Bevölkerung unter Rückenschmerzen. Bei ca. 80 % der
Betroffenen führen Rückenschmerzen nicht zu dauerhaften Problemen, bei ca. 10 % bis 20 % entwickelt sich
jedoch ein chronisches Leiden. Dies ist ein Problem für die Betroffenen selbst und auch ein Problem von ökonomischer
Relevanz. Zum einen wird das Gesundheitssystem mit Kosten für die medizinische und rehabilitative
Behandlung (direkte Kosten) belastet. Kostenträchtig und von volkswirtschaftlicher
Bedeutung ist der chronische Rückenschmerz jedoch insbesondere aufgrund hoher Arbeitsunfähigkeitsraten,
damit einhergehender Produktivitätsausfälle und Frühberentung (indirekte Kosten). So
entfallen auf einen relativ kleinen Anteil der Patienten ca. 80 % der Gesamtkosten, die durch Rückenschmerz
entstehen.
Defizite im Versorgungsbereich des Rückenschmerzes
Defizite der Versorgung finden sich im Bereich der Prävention sowie bei der Behandlung des Rückenschmerzes.
Sowohl bei der Diagnostik als auch in der Therapie wurden Über-, Unterund Fehlversorgung festgestellt. Dies
zeigt sich z. B. in Bezug auf eine unreflektierte Arznei- und Heilmittelversorgung,
die Überbewertung radiologischer Befunde, übermäßige und ungezielte Injektionen und vor allem
auch in mangelnder Berücksichtigung psychosozialer Faktoren als Risikofaktor für Chronifizierung (Therapieempfehlungen
der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft). Internationale und nationale Veröffentlichungen
kritisieren daher, dass im Alltag die Diagnostik und Therapie wenig standardisiert erfolgt und es
innerhalb der verschiedenen Fachdisziplinen erhebliche Unterschiede hinsichtlich der diagnostischen und
therapeutischen Vorgehensweise gibt. Schnittstellenprobleme erschweren die rechtzeitige Veranlassung notwendiger
Maßnahmen. Vor diesem Hintergrund entstand das Versorgungskonzept zur Behandlung
von Rückenschmerzpatienten der KV Berlin.
Externe Experten haben am Tisch gesessen
Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin hat das Konzept gemeinsam mit Experten aus verschiedenen Versorgungssektoren
und der Wissenschaft innerhalb von eineinhalb Jahren in einem Konsensusverfahren unter
externer Moderation erarbeitet. Moderiert wurden die Expertenrunden von einer Ärztin des Fachbereichs Public
Health der Technischen Universität Berlin (Prof. Dr. med. Reinhard Busse MPH FFPH), die zugleich auch die
Erstellung des Konzeptes fachlich begleitete. Die Expertenrunden setzten sich aus Ärzten aller an der
Behandlung des Rückenschmerzes beteiligten Fachdisziplinen, einschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte
und Psychologischen Psychotherapeuten im vertragsärztlichen Bereich, zusammen. An dem Konzept haben
auch Spezialisten aus der ambulanten und stationären Rehabilitation sowie aus dem Krankenhausbereich mitgewirkt.
Kernstück des Konzeptes ist ein Behandlungsalgorithmus, der auf Grundlage bereits recherchierter und
bewerteter Leitlinien in Verbindung mit der klinischen Praxiserfahrung der Experten entwickelt wurde. Es
werden die regionalen Berliner Besonderheiten (sehr gute medizinische Infrastruktur) hinsichtlich
der Versorgungsangebote, Schnittstellen und Patientenpfade berücksichtigt. Der Behandlungsalgorithmus wird
eingebettet in ein sektorübergreifendes Qualitätsmanagementkonzept (einschließlich eines Dokumentationsund
Informationssystems sowie eines Controllings).
Was beinhaltet das Berliner IV-Konzept und was unterscheidet es von anderen Konzepten?
Die nach unserer Kenntnis in Deutschland bestehenden Rückenschmerzkonzepte richten sich meistens an
Patienten, bei denen der Rückenschmerz bereits chronifiziert ist. Im Mittelpunkt dieser Konzepte stehen
Therapieprogramme zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, da der chronische Rückenschmerz nicht
heilbar ist. Es steht außer Frage, dass solche Programme für die Betroffenen sinnvoll und wichtig sind.
Bezogen auf die epidemiologische und ökonomische Problematik sowie die beschriebenen Versorgungsdefizite
bei der Behandlung des Rückenschmerzes setzen IV-Konzepte zur Behandlung des chronischen Rückenschmerzes
jedoch aus unserer Sicht zu spät an. Vor der Chronifizierung ansetzen Im Fokus steht daher vor allem die
optimierte Behandlung von Rückenschmerzpatienten mit akuten bis subakuten unspezifischen Rückenschmerzen,
um zu vermeiden, dass die erwähnte Chronifizierung überhaupt erst entsteht.
Erreicht werden soll dies insbesondere durch
- Implementierung von Standards in Diagnostik und Therapie,
- Förderung einer engmaschigen, sektorübergreifenden Zusammenarbeit
und Verringerung von Schnittstellenproblemen,
- rasche Differenzierung bzw. Klassifizierung des Rückenschmerzes und rechtzeitiges Ergreifen entsprechender
Diagnostik- und Therapiemaßnahmen bzw. Zuführung des Patienten auf die für ihn angemessene
Versorgungsebene.
Neben der Differenzierung in akute, subakute und chronische Schmerzen ist die Unterscheidung in spezifische
und unspezifische Rückenschmerzen wichtig, denn nach internationalen Angaben sind etwa 80 % bis 85 %
unspezifisch. Der unspezifische Rückenschmerz lässt sich im Gegensatz zum spezifischen Rückenschmerz
auf keine anatomische oder neurophysiologische Ursache zurückführen. Beim unspezifischen Rückenschmerz
wird eine multikausale Entstehung vermutet, bei der neben physischen Belastungen auch seelische Gleichgewichtsstörungen
(bedingt durch familiären oder beruflichen Stress, Depressivität) eine Rolle spielen. Dies
erklärt die häufig aufwändige und zu langwierige Diagnosefindung zur Klärung
der Ursache für den Rückenschmerz. Die schwierige Diagnosefindung, nicht rechtzeitig ergriffene
Maßnahmen und nicht erkannte psychosoziale Einflussfaktoren fördern also gerade beim unspezifischen
Rückenschmerz die Gefahr einer Chronifizierung. Genau hier setzt das KVKonzept an.
Dem Erstbehandler darf nichts durchgehen
Durch ein im Behandlungsalgorithmus festgelegtes Anamnese- und Diagnostikverfahren,
das alle Patienten beim Erstbehandler durchlaufen sollen (Screening, s. u.), wird der Rückenschmerz
zunächst klassifiziert. Rückenschmerzen mit schwerwiegenden pathologischen Ursachen, komplizierten
Verläufen sollen rasch erkannt und die Behandlung auf der für den Patienten adäquaten Versorgungsebene veranlasst
werden. Bei der Identifizierung psychosozialer Risikofaktoren besteht die Option einer Abklärung durch den
Psychotherapeuten. So wird auch die adäquate Versorgung spezifischer oder bereits chronifizierter Rückenschmerzen
nie außer Acht gelassen.
Schon beim ersten Arztkontakt soll also sichergestellt werden, dass die Behandlung des Patienten nach vereinbarten
Standards abläuft, die den derzeit aktuellen Wissensstand der Medizin widerspiegeln. Darüber hinaus
soll die weiterführende Diagnostik und Therapie in Abstimmung aller am Behandlungsprozess beteiligten
fachärztlichen Disziplinen sowie nichtärztlichen Gesundheitsberufen (z. B. Physiotherapeuten), Krankenhäusern
und Rehabilitationseinrichtungen nach anerkannten Standards erfolgen.
Eine bedeutende Rolle kommt dabei dem koordinierenden Arzt zu, der die gesamte Behandlung begleitet und
eine effiziente Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren koordiniert. Wie alle an
der Behandlung Beteiligten wird er zur Einhaltung der Empfehlungen des Behandlungsalgorithmus verpflichtet.
Kontinuierliche Re-Evaluation und
interdisziplinäre Zusammenarbeit stellen sicher, dass Hinweise auf eine spezifische Erkrankung oder Chronifizierungsrisiken
nicht übersehen werden. Konkrete Schnittstellenbeschreibungen in Bezug auf Zeitfenster und
Indikationen unterstützen die Kooperation und die Durchführung der Re-Evaluation.
Wichtige Ziele und Steuerungsinstrumente des Behandlungsalgorithmus sind:
- Rasche Identifizierung komplizierter Verläufe sowie psychosozialer Einflussfaktoren
und dadurch die schnelle Überleitung auf die adäquate Behandlungsebene (Screening). Dem Behandlungsalgorithmus
liegt das bio-psychosoziale Krankheitsmodell zugrunde. Im Behandlungsablauf werden deshalb
auch frühzeitig psycho-soziale Dimensionen des Schmerzes berücksichtigt.
- Information, Schulung und Anleitung zur körperlichen Aktivierung sollen den Patienten eigenverantwortlich
an der Behandlung beteiligen, die Compliance fördern und schmerzbedingter Passivität vorbeugen
(Edukation).
- Schnittstellenbeschreibung und Definition von Handlungszeitfenstern zur
Optimierung des Überleitungsmanagements: Damit soll die rechtzeitige Ergreifung aller notwendigen Maßnahmen
und die Lückenlosigkeit der Therapie über die gesamte Behandlungskette erreicht werden.
Inderdisziplinäre multimodale Behandlung: Nach spätestens 6 Wochen Therapie stimmen Hausarzt
und Mitbehandler innerhalb einer interdisziplinären Fallkonferenz die Fortsetzung der Therapie ab. Ein
modulares Therapie-Intensivierungsprogramm ermöglicht die Zusammenstellung der Programmkomponenten
nach den individuellen Behandlungserfordernissen des Patienten.
Die KV als Organisator integrierter Versorgung
Die Entwicklung und Umsetzung von integrierten Versorgungskonzepten durch die KV Berlin als dem organisierenden
Zentrum hat wesentliche Vorteile. Gerade aufgrund ihrer Erfahrung
in der Sicherstellung und Organisation der ambulanten medizinischen Versorgung, Erfahrungen im Bereich
neuer Versorgungsformen durch Beteiligung an Strukturverträgen (Ambulantes Operieren, Diabetes, Onkologie)
sowie Modellverträgen (wie das Berliner Praxisnetz, Berliner Projekt Krankenheime) bringt die KV gute
Voraussetzungen zur Entwicklung von Versorgungskonzepten und der Organisation integrierter Versorgung mit:
- Ein regionaler Ansatz berücksichtigt vor allem die Versorgungsprobleme
der Berliner Bevölkerung und die besonderen Berliner Versorgungsstrukturen.
- Die Entwicklung von Versorgungskonzepten erfolgt sektorübergreifend
und auf Grundlage evidenzbasierter Methoden. Die KV Berlin kann somit die Behandlung nach
Behandlungsstandards unterstützen und die Versorgungsqualität erhöhen.
- Gefördert wird die Implementierung von Behandlungsstandards durch einen breit angelegten partizipativen
Prozess unter Einbezug aller für den Behandlungsprozess notwendigen Fachdisziplinen, Gesundheitsberufe,
Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen.
- Die von der KV Berlin vorangetriebene Netzwerkbildung aus Vertragsärzten, Krankenhäusern,
Rehabilitationseinrichtungen und Heilmittelerbringern ist zudem ein erster, wichtiger Schritt zur Umsetzung
und Akzeptanz neuer Versorgungskonzepte und zum Abbau von Schnittstellenproblemen.
- Durch flächendeckende Einbeziehung qualifizierter Leistungsanbieter
und von Krankenkassen kann eine große Zahl der Patienten von verbesserten Versorgungskonzepten
profitieren.
- Gleichzeitig soll durch Organisation und Begleitung der Versorgungskonzepte
die Transparenz der Versorgungsangebote sowohl für die Behandler als auch für die Patienten
verbessert werden.
Zur Umsetzung des Konzeptes wurden erste Kontakte mit Krankenkassen hergestellt.
Unsere Hoffnung ist, noch in diesem Jahr zu einer vertraglichen Vereinbarung zu gelangen.
Andere Experten zeigten bereits Interesse
Das von der KV Berlin mit den Experten erarbeitete Konzept wurde auch mit Interesse vom Ärztlichen Zentrum
für Qualität in der Medizin (ÄZQ) wahrgenommen. Es vertritt die Auffassung, dass die KV Berlin einen wesentlichen
Beitrag zur Verbreitung einer qualitätsgesicherten Versorgung leisten kann. Geschätzt wird vor allem
die Verknüpfung leitlinienorientierter Medizin mit praktischer Erfahrung unter den Besonderheiten regionaler
Versorgungsstrukturen. Die KV Berlin wurde daher in den Expertenkreis des ÄZQ aufgenommen, um ihre Erfahrungen
bei der Entwicklung einer Nationalen Leitlinie zum Rückenschmerz einzubringen. Des Weiteren hatte die
KV Berlin Gelegenheit, ihr Konzept auf dem 4. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung im September
2005 vorzustellen und im "Kursbuch Versorgungsforschung" (Berliner Schriftenreihe Gesundheitswissenschaften;
Hrsg.: M. Hey, U. Maschewsky (2006)) zu veröffentlichen.
Andrea Wilhelmi, Dipl.-oec.
Komm. Leiterin der Abteilung
Verträge/Neue Versorgungsformen der KV Berlin
Joachim Bentz, Dipl.-Soz. Wiss.
Hauptabteilungsleiter
Qualitätssicherung bei der KV Berlin
(Quelle: KV Blatt 04/2007)
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