Wann und zu welchen Bedingungen werden die Honorarbudgets abgeschafft? Lange Zeit haben sich die Beteiligten schwer getan mit den Grundzügen für eine Honorarreform, doch jetzt überschlagen sie sich regelrecht: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will noch in den Sommerferien einen innerärztlich einigermaßen konsensfähigen Vorschlag für ein neues Vergütungssystem auf den Weg bringen: Bezahlung pauschal je Behandlungsfall unter Berücksichtigung der Morbidität der Patienten.
Je nach Sichtweise flankiert oder unter Druck gesetzt wird sie dabei von den
Autoren des regierungsamtlichen Eckpunktepapiers zur Gesundheitsreform, die
gleichfalls Vorgaben für eine Vergütungsreform gemacht haben – vermutlich
als Reaktion darauf, dass sich zuvor in der Selbstverwaltung nichts
Entscheidungsreifes getan hat.
Anfang Juli wurden die Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigungen nach
Berlin zitiert, um das neue Honorarmodell zu diskutieren, das ihnen der
KBV-Vorstand präsentiert hat: Weg vom bisherigen Honorarbudget und hin zu einer
"Vertragsgebührenordnung mit immanenter Kostensteuerung". Beschlüsse
wurden auf Ende Juli (nach Redaktionsschluss) vertagt, denn es gibt erheblichen
Beratungsbedarf. Vor allem darüber, ob künftig bundeseinheitliche
Behandlungspauschalen nivelliert werden sollen, was "Gewinner" und „Verlierer“
innerhalb der KV-Landschaft produzieren würde und wie mit der schleichenden
Entmachtung der KVen in Sachen Honorarhoheit umzugehen ist. Das Konzert der KBV
sieht – in teilweise bemerkenswerter Übereinstimmung mit dem Eckpunktepapier
der schwarz-roten Regierungskoalition – eine weitgehende Zentralisierung der
Honorarhoheit vor – ein Paradigmenwechsel, der erst einmal verdaut werden
muss.
Summa summarum um rund 5 Milliarden Euro wird der Finanzierungsbedarf
entsprechend der neuen Honorarsystematik ansteigen. Das entspricht nach Angaben
von KBV-Chef Köhler jener Lücke von 30 Prozent, die derzeit an unbezahlter
Mehrarbeit durch niedergelassene Ärzte erbracht wird. Selbst wenn man
optimistisch unterstellt, rund ein Drittel des Mehrbedarfs durch interne
Steuerung hereinzubekommen, würden die anderen zwei Drittel zusätzlich zu
finanzieren sein. Auch die Autoren der Eckpunkte zur Gesundheitsreform
unterstellen indirekt einen zusätzlichen Finanzierungsbedarf. So jedenfalls
wird der Hinweis gedeutet, die Budgetierung beenden zu wollen. Jedoch ist
völlig offen, wie ein Mehrbetrag in dieser Größenordnung gedeckt werden kann
– und welchen Einfluss die Finanzierungssystematik eines künftigen
Gesundheitsfonds darauf hat. Die KBV aber will von ihrer Forderung nicht
ablassen und kann sich allenfalls eine mehrjährige Konvergenzphase für die
Honoraranhebung vorstellen.
Das Konzept im Kurzüberblick
- Getrennte Pauschalen für den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich
- Bewertung der Pauschalen in Euro auf der Grundlage bundeseinheitlicher
arztgruppenspezifische Basisfallwerte (BFW) unter Berücksichtigung zu
definierender Morbiditätsklassen und Relativgewichte (Faktor, mit dem der
Basisfallwert multipliziert wird) mit regional festzulegenden Zu- und
Abschlägen, z. B. für besondere Versorgungssituationen,
Qualitätszuschläge zur Steuerung von "Unter-" oder
"Überversorgung" usw.
- Steuerung von veranlasserbezogenen Leistungen durch den Veranlasser
Die Kostensteuerung: Die Kostensteuerung soll durch eine stringente
versicherten- und fallbezogene Pauschalierung der ärztlichen Leistungen
erreicht werden. Eine Abstaffelung soll dafür sorgen, dass nach Erreichen der
Kostendeckung "nur noch das Arzteinkommen und die variablen Kosten (inkl.
Personalkosten, d. A.) vergütet werden"
Rahmen-Gebührenordnung auf Bundesebene: Die so genannte
Vertragsgebührenordnung (V-GO) soll vom Bewertungsausschuss beschlossen werden;
über unterjährig hinzukommende Leistungen würde hingegen der Gemeinsame
Bundesausschuss (G- BA) analog seiner jetzigen Kompetenzen entscheiden.
Die wesentlichen Inhalte einer Rahmen-Gebührenordnung
Gebührenordnungspositionen je Arztgruppe
Relativgewicht für jede Pauschale (im hausärztlichen Bereich altersund
geschlechtsabhängig, im fachärztlichen Bereich morbiditätsgewichtet, ergänzt
um indikationsund diagnosespezifische Fallpauschalen. Bei AOP-Leistungen und bei
stationsersetzenden Leistungen würde auf die Fallpauschalensystematik
entsprechend dem gültigen EBM zurückgegriffen)
- Arztgruppenspezifischer, bundeseinheitlicher und kassenübergreifender
Basisfallwert (für Hausärzte als regional beeinflussbare Euro-
Grundpauschale)
- Qualitäts- bzw. Qualifikationszuschläge je Arztgruppe
- Qualitätsindikatoren und Qualitätsmanagement
- Zu- und Abschläge bei Unter- oder Überversorgung
- Fixkostenorientierte Abstaffelungsregelung
- Veranlasserbezogene Vergütungsregelungen
- Abrechnung von Sachkosten
- Abrechnungsbestimmungen
Einzelleistungen: Als Einzelleistungen sind unter anderem vorgesehen:
Für Hausärzte: Prävention, Methadonsubstitution, organisierter
Notfalldienst, Richtlinienpsychotherapie, belegärztliche Leistungen,
Kassenanfragen, „Kleine Chirurgie“, Heimbetreuung, Schulungen, Aufwand- und
Sachkostenvergütung für Patientenfahrdienst von und zu Gruppenpraxen und MVZ,
Aufwand für qualifizierte Pflegekräfte, Aufwand für telemedizinische
Komponenten, EDV-gestützte, standardisierte Primäranalyse (einmalig), vom G-BA
nachträglich beschlossene Einzelleistungen
Für Fachärzte: Prävention, Methadonsubstitution, organisierter
Notfalldienst, Richtlinienpsychotherapie, belegärztliche Leistungen,
Kassenanfragen, AOP, Richtlinien-Psychotherapie, Leistungen auftragnehmender
Ärzte, die durch Veranlasserbezug gesteuert werden, Schulungen
Qualitätszuschläge: Das Honorarkonzept der KBV sieht
Qualitätszuschläge für eine Reihe von haus- und fachärztlichen Leistungen
vor, in denen Kosten für apparative und andere Strukturen verankert werden
sollen: Allergologie, Arthroskopische Untersuchungen, Blutreinigungsverfahren,
Herzschrittmacherkontrolle, Koloskopie, Gastroskopie, Langzeit-EKG,
Notfallausstattung, Photodynamische Therapie am Augenhintergrund, schlafbezogene
Atmungsstörungen, Schmerztherapie, Ultraschalldiagnostik, Vereinbarung zur
invasiven Kardiologie.
Der regionale Einfluss schwindet: Die regionalen Möglichkeiten, auf
einen künftigen Basisfallwert Einfluss zu nehmen, sind sehr gering. Sie
beschränken sich im Wesentlichen auf die Verhandlung von Zu- und Abschlägen
zum Basisfallwert vor dem Hintergrund der regionalen Versorgungssituation, auf
Qualitätszuschläge für Praxisausstattungen, auf genehmigungspflichtige
Leistungen nach § 135 Abs. 2 SGB V (Fachkundenachweis u. a.),
kassenartübergreifende Qualitätszuschläge.
Veranlasserbezogene Vergütungsregelungen: Laborärztliche,
mikrobiologische, pathologische, zytologische, molekularpathologische,
molekulargenetische, radiologische und reproduktionsmedizinische Leistungen
werden weiterhin als Einzelleistungen vergütet. Analog der bisherigen
Laborsystematik sollen veranlasserbezogene Obergrenzen zugeordnet werden.
Auftragnehmende Ärzte dürfen nach den Vorstellungen der KBV nur noch mittels
Indikations- und Definitionsauftrag tätig werden. Die Steuerung soll über den
Veranlasser erfolgen (finanzieller Zuschlag zum Basisfallwert für
"wirtschaftliches Verordnen oder Erbringen" der genannten Leistungen).
Abrechnungsprüfungen: Bei einer Pauschalierung der
Leistungsvergütung würden alle derzeitigen rechnerischen, Wirtschaftlichkeits-
und Plausibilitätsprüfverfahren nicht mehr greifen. Statt dessen will die KBV
eine gesamtärztliche Stichprobenprüfung im Umfang von 4 bis 10 Prozent der
Abrechner einführen (einschließlich unangemeldeter Praxisbegehungen und unter
Hinzuziehung der Behandlungsdokumentationen).
Zeitplan: So stellt sich die KBV das weitere Prozedere vor:
- 1. Oktober 2007: Inkrafttreten der Euro-Gebührenordnung
- 1. Januar 2008: Inkrafttreten der regionalen Gebührenordnung
Als "Übergang" erhöht sich 2007 die Gesamtvergütung
sockelrelevant um 10 % unter Berücksichtigung der regional unterschiedlichen
Finanzbedarfe. Die Kopfpauschalen sollen im selben Jahr auf
Versichertenpauschalen umgestellt und kassenübergreifend angeglichen werden. Im
Jahr darauf soll die so modifizierte Gesamtvergütung fortgeführt und um die
Grundlohnsummenentwicklung sowie um neue Leistungen gesteigert werden. Die KBV
bezeichnet das Jahr 2008 als "Probejahr", dem dann 2009 das erste Jahr
ohne Budgetierung folgen soll.
Übereinstimmung mit Eckpunktepapier: Bei der Aufhebung der
Budgetierung, der Euro-Gebührenordnung und der in diesem Zusammenhang auf
Bundesebene (KBV und Institute) abzugebenden Kompetenzen gibt es zwischen dem
Konzept der KBV und den politischen Vorgaben im Eckpunktepapier keine oder nur
geringe Unterschiede. Auch bei den noch verbleibenden Aufgaben für die KVen
(nur noch regionale Anpassungsmöglichkeiten des Basisfallwertes) ergeben sich
keine gravierenden Unterschiede.
Reinhold Schlitt
(Quelle: KV Blatt 08/2006)
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