Wo gibt's welches Muster?

Anschriften für die Bestellung der verschiedenen Muster bzw. Formulare (Stand 11.10.2013).
Die folgende Übersicht steht auch als PDF-Dokument zum Download bereit.

1. Paul Albrechts Verlag, Hamburger Straße 6, 22952 Lütjensee,
Tel. 04154/ 799166  Fax: 04154/ 799173
Muster 1 Arbeitsunfähigkeit
Muster 2 Krankenhauseinweisung
Muster 3 Mutmaßlicher Tag der Entbindung
Muster 4 Krankenbeförderung
Muster 5/6 Abrechnungsschein (blau) / Überweisungsschein (gelb)
Muster 8 Brillenverordnung
Muster 8a Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
Muster 9 Mutterschaftsgeld / Frühgeborene
Muster 10 Überweisungs- / Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung (07.2008)
Muster 10A Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften (10.2008)
Muster 12 Häusliche Krankenpflege
Muster 13 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie) 
Muster 14 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
Muster 15 Verordnung einer Hörhilfe
Muster 18 Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
Muster 19 Notfall-/Vertretungsschein
Muster 20 Wiedereingliederungsplan
Muster 21 Krankengeld - bei Erkrankung eines Kindes -
Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und Funktionstraining (07.2007)
Muster 60 Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten
Muster 80 Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
Muster 81 Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Deutschland

c/o den Krankenkassen
Muster 25 Kurvorschlag des Arztes (holt der Patient)
Muster 55 "Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V" (holt der Patient)
Muster 61 Verordnung von medizinischer Rehabilitation

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2. KV Berlin, Annahme/Versandlogistik, Masurenallee 6 A, 14057 Berlin,
Tel. 31 003 232/218,  Fax 31 003 341/50380
Muster 26 Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
Muster 27 Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
Muster 28  Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
Muster 39 Krebsfrüherkennung Frauen
Muster 40 Krebsfrüherkennung Männer
--------------- Gesundheitsuntersuchung
--------------- Kinderuntersuchungshefte U1-U9
--------------- Mutterpässe
--------------- Anzeige Berufskrankheit und Merkblatt
--------------- Betäubungsmittelkarte
--------------- Ärztlicher Bereitschaftsdienst (Muster 20a nur bei ÄBD)
--------------- Bestätigung Inanspruchnahme
--------------- Jugendgesundheitsuntersuchung J1
--------------- Info Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst
--------------- U3 Hüftsonographie
-------------- Briefumschläge zur Versendung von AU-Bescheinigungen an die IKK Brandenburg und Berlin (Freiumschlag)
-------------- Leichenschauscheine (6.03)
Muster 63 Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
Muster 70 Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß § 27 a SGB V)
Muster 70A Folge-Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß § 27 a SGB V)
PT/VT
Muster 7
Muster 22 a-d
Beantragungsformulare für PT, PT (K) , VT, PT/VT Umschläge
Überweisung zur Abklärung somatischer Ursachen
Konsiliarbericht

 

3. AOK Berlin, Galenstr. 6, 13597 Berlin, Tel. 2531 5711/5708
Überweisung Versorgungsberechtigte (KOV, BEG, BVG, BVFG)

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4. AOK Berlin, Wrangelstr. 100, 10997 Berlin, Tel. 2531 1074 (muss Praxis anfordern)
Muster 56  Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und Funktionstraining (ab Juli 2007 - die Ausgabe bleibt)

 

5. AOK Berlin, Karl-Marx-Allee 3, 10178 Berlin, Tel. 2531 - 8182
SVA, AOK - A6 - ausländisches Sozialversicherungsabkommen -

 

6. Landesverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
Fregestr. 44, 12161 Berlin, Tel. 851050
Vordruck UV Überweisung zum D Arzt
Vordruck F1050 Ärztliche Unfallmeldung; BG (Erwachsene und Schüler)
Vordruck VO KG / PT Krankengymnastik / Physikalische Therapie

 

7. Bundesinstitut für Arzneimittel, Bundesopiumstelle
Kurt-G.-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Fax: 0228/2075985, Tel. 0228/2074321 
Betäubungsmittelrezepte: nur schriftlich oder per Fax zu bestellen.
Die Formulare sind auch über das Internet abrufbar: www.bfarm.de, im Abschnitt "Betäubungsmittel" unter "Formulare".

 

8. Tumorzentren
Gemeinsames Krebsregister, Brodauer Str. 16 - 22,12621 Berlin, Tel. 5658 1315 Fax: 5658 1333
Meldebogen für Krebserkrankungen (kostenlos)

 

9. Kostenübernahmeschein für die medizinische Versorgung Obdachloser
Caritasverband für Berlin e.V., Levetzowstr. 12 a, 10555 Berlin, Tel. 390 47 430, Fax: 390 47 431
Obdachlosenscheine (Soz III G 3), Arztmobil, Wärmeküche

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Autor: KV Berlin | Erstellt am: 15.10.2013

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