Bitte vervollständigen Sie zunächst unbedingt die folgenden Felder mit Ihren
Angaben (Pflichtangaben). Diese sind: Lebenslange Arztnummer
(LANR), Betriebsstättennummer (BSNR), Name, E-Mail-Adresse, Telefonnummer
und Postanschrift:
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Name des Musters |
Menge (max. 50) |
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Muster 1a-c - Arbeitsunfähigkeit |
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Muster 2a-c - Krankenhauseinweisung |
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Muster 3 - Mutmaßlicher Tag der Entbindung |
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Muster 4 - Krankenbeförderung |
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Muster 5/6 - Abrechnungsschein (blau), Überweisungsschein
(gelb) |
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Muster 7 - Überweisung zur Abklärung somatischer Ursachen |
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Muster 8 - Brillenverordnung |
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Muster 8a - Verordnung von vergrößernden Sehilfen |
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Muster 9 - Mutterschaftsgeld / Frühgeborene |
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Muster 10 - Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen
als Auftragsleistung |
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Muster 10a - Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen
bei Laborgemeinschaften |
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Muster 12a-d - Häusliche Krankenpflege |
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Muster 13 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen
Therapie) |
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Muster 14 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-,
Sprech- und Sprachtherapie) |
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Muster 15 - Verordnung einer Hörhilfe |
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Muster 16* - Rezept, BVG, Hilfmittelverord-
nung, Impfen und Sprechstundenbedarf
*nur gegen Unterschrift und Vorlage des Personalausweises |
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Muster 18 - Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) |
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Muster 19a-c - Notfall-/Vertretungsschein |
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Muster 20a-d - Wiedereingliederungsplan |
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Muster 21 - Krankengeldbezug bei Erkrankung eines Kinders |
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Muster 22 a-d - Konsiliarbericht |
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Muster 26 - Verordnung Soziotherapie gemäß § 37a SGB V |
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Muster 27 - Soziotherapeutischer Betreuungsplan gemäß §
37a SGB V |
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Muster 28 - Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung
für Soziotherapie |
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Muster 39a - Krebsfrüherkennung Frauen |
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Muster 40a - Krebsfrüherkennung Männer |
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-- Gesundheitsuntersuchung |
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-- Kinderuntersuchungshefte U1-U9 |
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-- Mutterpässe |
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-- Anzeige Berufskrankheit und Merkblatt |
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-- Betäubungsmittelkarte |
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-- Bestätigung Inanspruchnahme |
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-- Jugendgesundheitsuntersuchung J1 |
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-- Kleber Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst |
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-- U3 Hüftsonographie |
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-- Briefumschläge zur Versendung von AU-Bescheinigungen
an die IKK Berlin und Brandenburg |
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-- Leichenschauscheine (4.90) |
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Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und Funktionstraining |
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Muster 60 - Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten |
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Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) |
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Muster 70 - Behandlungsplan (künstliche Befruchtung gemäß
§27a SGB V) |
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Muster 70a - Folge-Behandlungsplan (künstliche Befruchtung
gemäß §27a SGB V) |
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Muster 71 - Erstantrag besondere Arzneimitteltherapie |
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Muster 71a - Weiterverordnung/Folgeantrag besondere Arzneimitteltherapie |
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Muster 80 - Dokumentation des Behandlungs-
anspruchs von im Ausland Versicherten |
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Muster 81 - Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der
Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen |
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Muster 99 - Beleg über die Zahlung gem. § 28 Abs. 4
SGB V |
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Muster 99a - Beleg über die Zahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB
V im Notfall |
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Freiumschlag für AU der AOK Berlin |
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Grünes Rezept: für nicht verschreibungspfl. Arzneimittel
(kostenpflichtig) |
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DMP: nur f. teilnehmende Ärzte (Diabetes mellitus Typ
2, Brustkrebs, KHK, Asthman, COPD) |
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PT/VT Beantragungsformulare für PT, PT (K), VT, PT/VT
Umschläge |
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Arztsuche
Notfallrufnummern