Wirtschaftlichkeitsprüfung: Neue Prüfvereinbarung ab 01.03.2008

Ab dem 1. März 2008 gilt eine neue Vereinbarung über die Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss.

Das GKV-WSG hatte einige Anpassungen erforderlich gemacht. 

Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss

Die Prüfungsstelle ist nun vollständig unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen. Kassen und KV tragen die Kosten der Einrichtungen und regeln das formelle Umfeld.

Der bisherige paritätisch besetzte Prüfungsausschuss existiert nicht mehr. Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss sind nunmehr organisatorisch selbstständige Einheiten. Krankenkassen und KV sind nur noch im Beschwerdeausschuss vertreten. 

Richtgrößenprüfung

Die meisten Änderungen haben sich im Rahmen der Richtgrößenprüfung ergeben: 

• feste Fristen: Eine Regressfestsetzung muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen.
• Regressberechnung: Rabatte aus Verträgen, die die Krankenkassen mit Pharmaunternehmen unterhalten, werden pauschaliert abgezogen. Zukünftig gibt es „Grundsätze des Verfahrens zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten“. Praxisbesonderheiten sind grundsätzlich vom Arzt darzulegen.

Durchschnittsprüfung

Hier wird nun unterschieden, ob diese Prüfung „ersatzweise“ (wenn eine Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden kann) oder „hilfsweise“ durchgeführt wird (weil eine Arztgruppe keine Richtgrößen hat):

• Die „ersatzweise“ Durchschnittsprüfung unterliegt den Aufgreifkriterien und Regelungen der Richtgrößenprüfung und erfolgt von Amts wegen. 
• Die „hilfsweise“ Durchschnittsprüfung wird dagegen auf Verlangen eines Vertragspartners durchgeführt. Einbezogen in die Prüfung werden dann Ärzte, deren Verordnungskosten je Fall den Fachgruppendurchschnitt um 30 % (bei homogenen Vergleichsgruppen) bzw. 50 % (bei inhomogenen Vergleichsgruppen) überschreiten.

Prüfung wegen fehlender Leistungspflicht/„sonstiger Schaden“

In diesen Fällen gibt es ab sofort kein Verfahren mehr vor dem Beschwerdeausschuss, es ist also kein Widerspruch möglich! Somit bleibt nur die Klage vor dem Sozialgericht. Dies gilt aber nur für vergleichsweise einfache Verfahren, nicht jedoch z.B. beim Off-Label-Use. 

Für „sonstige Schäden“ gilt ab sofort eine Geringfügigkeitsgrenze von 50 €. Sie entfällt allerdings für Medikamente, die nie – auch nicht in Ausnahmefällen – zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen.

„Malus-Prüfung“

Diese Prüfmethode wird erst wieder Bedeutung erlangen, wenn die Bundesebene eine neue „Malus- Regelung“ nach § 84 Abs. 7a SGB V vorgibt. Für 2008 existiert eine solche Vorgabe nicht.

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(Quelle: KV Berlin)