Gesamtvergütung

Zum 1. Januar 2009 wurde das vertragsärztliche Vergütungssystem komplett geändert. Davon betroffen ist auch die Finanzierung der ambulanten Versorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Was die gesetzlichen Krankenkassen zahlen

Für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder mit Wohnort im Kassenbezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen zahlt jede Krankenkasse nunmehr an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung einen Geldbetrag, der sich an der im Jahr 2007 erbrachten Leistungsmenge orientiert. Dieser Geldbetrag ist die so genannte Gesamtvergütung.

Zusammensetzung der Gesamtvergütung

Die Gesamtvergütung, die die gesetzlichen Krankenkassen für die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung stellen, besteht aus drei Teilen:

• Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV): Den Kern der Gesamtvergütung bildet die sogenannte vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, deren Höhe sich nach dem Behandlungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse richtet. Aus ihr werden die meisten ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen bezahlt. Ausgangsbasis für die Ermittlung der MGV 2009 war die im Jahr 2007 erbrachte Leistungsmenge, die um einen morbiditätsbedingten Faktor von 5,1 angehoben wurde.
• Einzelleistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung: Den zweiten Baustein der Gesamtvergütung bilden Leistungen, die die Krankenkassen als Einzelleistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit auch außerhalb der Regelleistungsvolumina vergüten.
• Nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf: Die dritte Säule bildet ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Dieser kann künftig nur nachträglich verhandelt werden. Die Bedingungen sind allerdings sehr restriktiv: Als nicht vorhersehbarer Anstieg gelten z. B. Seuchen oder Katastrophensituationen, die mindestens zwei Prozent der Gesamtbevölkerung betreffen.

Das zahlten die Krankenkassen bisher

Bislang zahlten die Krankenkassen eine Kopfpauschale je Versicherten an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV), deren Höhe sich in erster Linie an der Historie und kaum an der Versorgungsrealität orientierte. Insbesondere durfte das ärztliche Honorar im Rahmen der budgetierten Gesamtvergütung nicht stärker steigen als die Grundlohnsumme. Die Kopfpauschale war je nach Krankenkasse unterschiedlich hoch – sie lag in Berlin zwischen 220 und 500 Euro pro Jahr und Mitglied. Aus ihr mussten fast alle ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen honoriert werden.

(Quelle: KV Berlin)