Plausibilitätsprüfung

Jedes Quartal prüft die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin bei jedem abrechnenden Arzt oder Psychotherapeuten, ob die eingereichte Honorarabrechnung im Hinblick auf den zeitlichen Umfang der erbrachten ärztlichen Leistungen plausibel ist.

Zeitenüberprüfung für alle Ärzte und Psychotherapeuten

Laut § 106a im Sozialgesetzbuch V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen. Dazu gehört auch die arztbezogene Plausibilitätsprüfung der Abrechnung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Dabei wird nach bestimmten Kriterien und in Vergleichen geprüft, ob eine rechtliche Fehlerhaftigkeit einer ärztlichen Abrechnung vermutet werden kann. Geprüft wird dabei der Umfang der pro Tag abgerechneten Leistungen bezogen auf den damit verbundenen Zeitaufwand.

Die Basis bilden Zeitprofile pro Tag bzw. pro Quartal, die im Anhang 3 des EBM den einzelnen EBM-Ziffern hinterlegt sind. Dort sind in tabellarischer Form die Kalkulations- und die Plausibilitätszeiten für jede EBM-Leistung aufgeführt. Anhand dieser Plausibilitätszeiten werden die abgerechneten Leistungen eines Vertragsarztes oder -psychotherapeuten in ein Tages- und Quartalsprofil umgerechnet. Werden bestimmte Grenzwerte bei der Tagesprofil- bzw. der Quartalsprofilprüfung überschritten, gilt eine Abrechnung als auffällig. Eine Auffälligkeit und somit der Verdacht der Implausibilität liegt vor, wenn

• der Leistungsumfang von 46.800 Minuten (780 Stunden) im Quartal überschritten wird.
• der Arzt oder Psychotherapeut in einem Quartal an mehr als zwei Tagen mehr als 12 Stunden in der Tagesprofilzeit abrechnet.

Der bei der KV Berlin eingerichtete Plausibilitätsausschuss überprüft das Abrechnungsverhalten derjenigen Ärzte oder Psychotherapeuten, die bei der Plausibilitätsüberprüfung auffällig geworden sind: Im Verwaltungsverfahren haben sie die Gelegenheit zu erläutern, warum ihre Abrechnung aus ihrer Sicht plausibel ist. Anhand dieser Erläuterungen und der Praxis-Aufzeichnungen kommt der Plausibilitätsausschuss zu einem Ergebnis und gibt dem KV-Vorstand eine Empfehlung, ob das Verfahren eingestellt wird oder ein Honorarbescheid aufgehoben und abgeändert werden sollte. Die Entscheidung darüber, ob ein Verfahren eingestellt oder Vergütung zurückgefordert werden sollte, liegt beim Vorstand.